事実上婚姻関係と同様の事情に あったことの証明願

様式 小 661
機 構
整
理
番
号
使用欄
小
事 実 上 婚 姻 関係と同様の事情に
あったことの証明願
平成 年 月 日
殿
住 所
（申請人）
印
（フリガナ）
氏 名
中 小 企 業 基 盤 整 備 機 構 に 対し、 小 規 模 企 業 共 済 契 約 に 係る共 済 金 等 請 求 の
ため必要がありますので、私は 戸 籍 上 の 届出をしてい な い が 、 下 記 の 者 （ 小規
模企業共済契約者 ）とその死亡 の 当 時 事 実 上 婚 姻 関係と同 様 の 事 情にあったこ
とを証明願います。
実
印
を
押
印
く
だ
さ
い
。
記
住 所
（フリガナ）
氏名（通称）
死亡年月日
昭和・平成 年 月 日
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
住
所
（証明者） 名
称
代表者役名及び氏名
印
（注 1）この 証 明 願 の 証 明 者 は 次 の い ず れ か の者となります。
( 1 ) 機 構 の 委 託 団体となっている市 町 村の商工 会、商工会議 所、青 色申告会及び協同組合の 長。
( 2 ) 機 構 の 代 理店となっている銀 行 等 金融機関の営業店の 長。
( 3 ) 事 業 の 許 認可を行う官 公 署 の 長。
( 4 ) 市 区 町 村長。
( 5 ) 民 生委員（厚 生 労 働 大 臣 からの 委 嘱 状（写）を添 付してください）。
（注 2）必 要 事 項 はすべて記入してください。誤 記 入・記入もれ等があると、共済金等の支給が遅 れることがあります。
Ｈ.16.07
※中小機構ホームページからダウンロードした様式は手続きにご使用いただけます（白黒印刷可）。
様式 小 661
記 入 例
機 構
整
理
番
号
使用欄
小
事 実 上 婚 姻 関係と同様の事情に
あったことの証明願
平成 年 月 日
（注1）の証明者
殿
住 所
（フリガナ）
氏 名
共済
花子
（申請人）
○△県×□市△□2- 8- 5
キョウサイ ハナコ
共済
印
花子
ため必要がありますので、私は 戸 籍 上 の 届 出をしてい な い が 、 下 記 の 者 （ 小 規
模企業共済契約者）とその死亡の 当 時 事 実 上 婚 姻 関 係と同 様 の 事 情 にあったこ
とを証明願います。
実印を押印ください。
中 小 企 業 基 盤 整 備 機 構 に 対し、 小 規 模 企 業 共 済 契 約 に 係る共 済 金 等 請 求 の
記
住 所
（フリガナ）
氏名（通称）
死亡年月日
○△県×□市△□ ２−８−５
キョウサイ タロウ
共済
太郎
21
11
30
昭和・平成 年 月 日
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
住
所
（証明者） 名
称
代表者役名及び氏名
印
（注1）この 証 明 願 の証 明 者 は 次 の い ず れ か の 者となります。
(1) 機 構 の 委 託 団 体となっている市 町 村の商工会、商工会議所、青色申告会及び協同組合の長。
(2) 機 構 の代 理 店となっている銀 行 等 金融機関の営業店の長。
( 注1）の証明者より
(3) 事 業 の許 認 可を行う官 公 署 の 長。
証明を受けて下さい。
(4) 市 区 町村 長。
(5) 民 生 委員（厚 生 労 働 大 臣 からの 委 嘱 状（写）を添 付してください）。
（注2）必 要 事 項 は すべて記 入してください。誤 記 入・記入もれ等があると、共済金等の支給が遅れることがあります。
Ｈ.16.07