就労（内定）証明書

保育所(園)名
児 童 名
生年月日
平成
年
月
日
就労（内定）証明書
保育所入所申請用
神栖市福祉事務所長
様
＜就労者＞
就労（内定）者氏名
住所
昭和
入社（予定）年月日 平成
勤
務
年
月
神栖市
雇用契約期間が
決まっている場合
日から
平成
年
月
日まで
（更新 有・無）
TEL
地
正社員・パート・アルバイト・派遣・契約社員・内職・その他（
就 労 形 態
※自営業の場合
経営者氏名（
）
）
専従者・自営手伝い
仕 事 の 内 容
就 労 日
数
就労時間
※定時・不規則のいずれかを選択
給与
１か月あたり
□定時
日
時
定休日
分 ～
時
月・火・水・木・金・土・日・祝日
不定休（週・月
分（休憩時間含む）
□不規則 週（
）時間勤務（休憩時間含む）
月（
）時間勤務（休憩時間含む）
基本給 月
日）
円（又は、日給・時給
円）
＜産休・育休の取得者及び育児短時間勤務を利用している方（取得予定含む）＞
産前・産後休暇
平成
年
月
日 ～ 平成
年
月
日
育児休業期間
平成
年
月
日 ～ 平成
年
月
日
育児短時間勤務を
時短勤務時間
（日数）１か月あたり
日（時間）
時
分～
時
分
利用している方
（取得予定含む）
時短取得期間
平成
年
月
日 ～ 平成
年
月
日
上記の事項について，□就労・□就労内定していることを証明します。（□欄にチェックしてください）
平成
年
月
日
＜証明者＞
事業所所在地
事 業 所 名
代表者氏名
印
電 話 番 号
記入上の注意
（１） この証明書は，事業主（雇い主）が記入し，証明して下さい。
（２） 実態調査にて，嘘偽の証明があった場合は，入所を取り消すことがあります。