証明書申込用紙/ Request Form for Transcripts/Certificates

証明書申込用紙/ Request Form for Transcripts/Certificates
※送付先が2ヶ所ある場合は、送付先ごとに申込用紙を記入して下さい。
*If you wish to have certificates sent to two locations, please fill out a request form for each destination.
慶應義塾大学 学生部学事グループ別科担当
申込日/Date　（郵送受付用）
学籍番号　Student ID No.
年/Year　月/Month　日/Day
氏名英字表記(姓/名/ミドル）　Name in English (Last/ First/ Middle)
生年月日　Date of Birth (Year/ Month/ Date)
E-mail
年　月　日 Telephone
在籍状況　Current Status
□在学中 Current JLP students
□離籍(修了・退学） Former students [在籍期間/ Enrolled from　/ /
to
/
/
(year/ month/ day) ]
受取方法 Pick-up method
送付先住所/Mailing Address
□本人窓口受取 Pickup by yourself
□代理人窓口受取 Pickup by proxy
【代理人氏名/Name of proxy
】
□郵送 Send (右に住所記入/Write address on the right）
電話番号/Telephone
成績証明書 Academic Transcript
Office Use
Japanese
出席率なし
全員/All
Without attendance rate
English
Copies □Sealed　□Unsealed
出席率入り(1998年以降のみ） Japanese
全員/All
*聴講生不可/Not available for Part-time Student
With attendance rate (only after
1998)
English
通 □厳封する　□厳封しない
通 □厳封する　□厳封しない
入学年月日入り
With date of admission
在籍予定期間入り
在学者/Current Students
With an estimated period of
enrollment
在籍期間入り
離籍者/Former Students
With a period of enrollment
Japanese
English
引渡（投函）予定日
通 □厳封する　□厳封しない
Copies □Sealed　□Unsealed
Japanese
English
通 □厳封する　□厳封しない
Copies □Sealed　□Unsealed
Japanese
English
通 □厳封する　□厳封しない
Copies □Sealed　□Unsealed
【正科生のみ】修了（見込み）証明書　Certificate of (Expected) Completion
修了者/ Former students
修了証明書
※1年以上在籍し修了証を取得した者
*Those who was enrolled for more
than 1 year and granted a certificate.
Certificate of Completion
Japanese
English
修了見込証明書
Copies □Sealed　□Unsealed
Japanese
English
通 □厳封する　□厳封しない
Copies □Sealed　□Unsealed
【正科生のみ】退学証明書　Certificate of Withdrawal
離籍者/Former Students
在籍期間入り
※修了していない者
*Those who did not complete JLP.
With a period of enrollment
Japanese
English
注意
1. 証明書発行は申込日か
ら3日かかります。
2．受け取りの際は学生証
を提示して下さい。
3．発行から3ヶ月以上経っ
た申し込みは無効とします。
通 □厳封する　□厳封しない
在学者/Current Students
※発行可能期間は、春学期：8/25～9/21・
秋学期：3/10～3/31です。
*Only available from Aug. 25 to Sep. 21 for Certificate of Expected
Spring Semester and from Mar. 10 to Mar. Completion
31 for Fall.
作成者
Copies □Sealed　□Unsealed
【正科生のみ】在学証明書/在籍証明書　Certificate of Enrollment
在学者/Current Students
受付日/受付者
通 □厳封する　□厳封しない
Note:
1. It takes 3 business
days to process a
request.
2. Your ID must be
shown when picking
up.
3. If not picked up
after 3 months from
the request date, the
request will become
invalid.
Copies □Sealed　□Unsealed
その他 Other
在留期間更新許可申請書
通
Japanese
Application for visa extension
その他 Other （　詳細記入 Provide details here
）
通
Japanese
Office Use
English　通
送付先が2ヶ所の場合
証明書：1通200円　Transcripts/Certificates: 200yen per copy
郵送代：郵送料一覧参照　Postage : See the postal fee table
合計金額/ Total Amount
円/ YEN
1.
円/YEN
2.
円/YEN
2ヶ所合計　円/YEN
【支払方法】
（日本国内からの申し込み） 発行手数料：郵便為替（受取人欄は空欄とする）　郵送料：切手(郵送料一覧参照）
（日本国外からの申し込み） 発行手数料および郵送料ともにクレジットカード決済。支払い画面からお支払い下さい。
【Payment Method】
(Request from within Japan) Processing fee: Postal Money Order (Leave the recipient's filed blank) Postage: Stamp (See the postal fee table)
(Request from outside Japan) Processing fee and postage: Credit card through the payment screen