Request for issuance a certificate

Date
Year/Month/Day
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/
年/月/日
Request for issuance a certificate (For a graduate)
証 明 書 交 付 願（卒業・修了生用）
Name is Furigana
Name in full
Gender
必用とする証明書
Certificate required
性別
□M
□F
フリガナ
氏
名
Name in Alphabet(For English certificates only)ローマ字氏名（英文証明書のみ）
D.O.B 生年月日
/
/
□Certificate of Completion for undergraduate 学部卒業証明書
□English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□Official transcript for undergraduate 学部学業成績証明書
□English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□Certificate of Completion for Master’s 大学院修士課程修了証明書
□English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□Official transcript for Master’s 大学院修士課程学業成績証明書
□English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□Certificate of Completion for Doctoral program 大学院博士課程修了証明書□English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□Official transcript for Doctoral program 大学院博士課程学業成績証明書 □English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□English 英文 □Japanese 和文
Copy 部
□（
Student ID Number
）Certificate 証明書
Undergraduate level 学部
Master’s 修士
Doctoral program 博士
学籍番号
Graduation date
Year/Month
年/月
Department
学部
Course of study
Year/Month
年/月
Department
研究科
Major
専攻
Year/Month
年/月
Department
研究科
Major
専攻
学科
卒業生年月
Graduation date
(Master’s program)
修士修了年月
Graduation date
(Doctoral program)
博士修了年月
Purpose of use □Employment (就職 ) □Attend an examination（資格試験） □Others その他（
使用目的
Place of submission Indicate
）
name of places of submission 提出先は必要部数分をすべて記入（資格試験は試験名称）
提出先
Ookayama campus 大岡山地区（教務課学籍管理担当）
Suzukakedai campus すずかけ台地区（旧長津田）（学務課学生支援グループ）
By mail 郵 送
Proxy’s name 代理人氏名
Relationship 本人との関係
Tel/Fax
Email
□
Place of receipt □
受領方法
□
□
Contact phone
連絡先
Note
※ The certificates will normally be available in three business days from the date of
submitted.(Saturday, Sunday, National holidays are excluded). However, day for issuance the
certificates will vary from what kind of certificates needed.
※ Please show your photo ID when receive the certificates.
留意：お申込みから受け取りまでは、原則として、通常中３日（土・日・休日を除く）を要します。証明書の種類により、中３日以上時間を頂きます
のでご了承下さい。また、時期により、多少時間を頂きますので早めにお申込下さい。なお、英文成績証明書は、一週間以上かかる場合がありま
す。お申込み時は、ご本人の身分証明書（代理人の方は委任状及びご本人と代理人の方の身分証明書）の提示をお願いします。