証明書交付願 - 学生支援部

証明書交付願
「振替払込請求書兼受領証」
を貼付してください。
Application for Academic Transcripts
振替払込請求書兼受領証
申請日
Date
平成○○年○○月○○日
ﾌﾘｶﾞﾅ※
ﾐﾔﾀﾞｲ
※
氏
名
Name
宮大
ﾀﾛｳ
太郎
miyadai tarou
※英文証明書が必要な場合はローマ字も記入ください。
電話番号
Tel
○○○○－○○－○○○○
生年月日
Date of Birth
Ｓ
○○年○○月○○日
Ｈ
※教員免許状取得のため、「学力に関する証明書」及び「単
位修得証明書」を申請する場合は、下記もご記入ください。
本籍地：
宮崎
都・道・府・県
申請する免許種：高校１種（数学）
記
載
事
項
を
訂
正
し
た
場
合
は
、
そ
の
箇
所
に
訂
正
印
を
押
し
て
く
だ
さ
い
。
取得済みの免許種：中学１種（数学）
学部学生
学 部 名： ○ ○ 学 部
Faculty
学科・課程名： ○○○○○学科
Departmennt
学籍番号： ○○○○○○○○○○
ID No.
入学年月
Date of Admission
卒業年月
Date of Graduation
卒業証明書
Certificate of Graduation
成績証明書
School Transcript
上記以外の証明書
学力に関する証明書
証明書発行枚数
金
額
記
号
番
0
0
0
0
1
3
7
8
7
9
6
※
国立大学法人
宮 崎 大 学
名
金
7
※
号
加
入
者
※
1
千
百
十
万
千
百
十
円
2
4
0
0
※
額
ご
依
※おなまえ
宮 大 太 郎
頼
人
様　（消費税込み）
料
金
日　附　印
120
円
備
考
この受領証は、大切に保管してください。
大学院生
研究科名：
Graduate School
専攻名：
Course
学籍番号：
ID No.
平成○○年○○月
平成○○年○○月
和文
Japanese
英文
English
和文
Japanese
英文
English
和文
Japanese
英文
English
合 計
口
座
２ 通
入学年月
Date of Admission
卒業年月
Date of Graduation
修了証明書
Certificate of Graduation
１ 通
２ 通
成績証明書
School Transcript
通
上記以外の証明書
１ 通
通
６ 通
合 計 ２，４００ 円
証明書発行枚数
金
額
使用目的：就職試験、教員採用試験のため
使用目的：
提 出 先：△△（株）、◆◆(有)、○○県教育委員会
提 出 先：
平成
年
月
平成
年
月
和文
Japanese
英文
English
和文
Japanese
英文
English
和文
Japanese
英文
English
合 計
合 計
通
通
通
通
通
通
通
円
申し込み枚数分の提出先を全て記載すること。なお、記載のない場合には発行できません。
ご記入いただいた個人情報は、上記証明書発行の他、学務の業務に関してのみ使用いたします。
教員免許状取得が目的の場合は、提出先（都道府県教育委員会）に必要書類を確認した上で申し込んでください。