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履 歴 書 - 东京中央日本语学院
履 歴 書 PERSONAL RECORDS 氏 国 名 / Name : Passport Name: 籍 / Nationality: 配偶者の有無/Marital Status: 生年月日/Date of Birth: 職 無 / Single ・ 有 / Married (男/Male ・ 女/Female) 業 / Occupation: 出生地/Place of Birth: 現住所 / Address: 1. 学歴(初等教育(小学校)から最終学歴まで順次/Education (Elementary to Final education in order) 学校名/ Name of school 所在地/Address 入学年月日/ Date of Admission Date of Graduation (Expected) 入学年月日/ Date of Admission Date of Graduation (Expected) 卒業(見込)年月日/ (1) (2) (3) (4) (5) 2. 日本語学習歴 / Japanese education history 学 校 名/ Name of school 所在地 / Address 卒業(見込)年月日/ (1) (2) 3. 職歴(就職年月日順に記載すること) 勤務先名/ Name of company / Work Experience (in order) 所在地 / Address 就業年月日 / Start Date 退職年月日 / End Date (1) (2) (3) 4. 旅券 / Passport 旅券番号 / Passport No.: 発行年月日/ Date of Issue: 5. 出入国歴 有効期限/ Date of expiry: / Past entry into/departure from Japan 入国年月日/ Date of Enter 出国年月日/ Date of Departure 在留資格/Visa Status 入国目的/ Purpose of Stay (1) (2) (3) (4) (5) [東京中央日本語学院 F-1] 6. 在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者 Family in Japan (Father, Mother, Son, Daughter, Brother, Sister, or others) or co-residents 続 柄 氏 名 Name Relationship 生年月日 国 籍 Date of birth Nationality 同居予定 勤務先・通学先 Residing with applicant or not Place of employment/ School 在留カード番号/ Residence Card No. はい・いいえ Yes/No はい・いいえ Yes/No はい・いいえ Yes/No 7.入国予定 / Prospective date of entry 入国予定日/Date of Entry: 滞在予定期間/ Intended length of stay: 査証申請予定地/ Place of apply for visa: 上陸予定港 / Port of Entry: 同伴者の有無/ Accompanying person, if any: 無 / No ・ 有 / Yes 8. 就学理由 / Reasons for studying Japanese language 9. 修了後の予定 / Plans after graduation □ 進学/ Enter a school of higher education in Japan □ 就職希望 / Find work in Japan □ 帰国 / Return to home country □ その他 /Other: 10. 退去強制歴等/ Criminal record (1) あなたは日本から退去強制させられたり、日本への上陸を拒否されたことがありますか Do you have any forced repatriation from Japan or rejection your landing in Japan? □ はい / Yes □ いいえ / No (2) あなたは日本国または日本国以外の国において、刑事事件で有罪判決を受けたことがありますか Do you have any arrestment record by involved in crime? □ はい / Yes □ いいえ / No 以上のことが事実であることに間違いありません。 I hereby declare the above statement is true and correct. 作成年月日/Date: 本人署名/Signature of Applicant: [東京中央日本語学院 F-2]