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心臓血管外科 後天性グループ 周術期管理マニュアル
心臓血管外科 後天性グループ 周術期管理マニュアル 2005 監修 京都府立医科大学 心臓血管外科 教授 夜久 均 CVS-KPUM 2005.5 - 週 刊 スケジュール ......................................................... 6 入 院 時 ....................................................................... 7 Ｄ Ｐ Ｃ オ ーダ ......................................................................................... 7 主 治 医 に ついて ................................................................................... 7 術 前 検 査 処 置 ........................................................... 8 気 を つけるべ き疾 患 .............................................................................. 8 術 前 指 示 簿 の作 成 について .................................................................... 8 術 前 安 静 度 ........................................................................................ 9 清 潔 度 .............................................................................................. 9 食 事 ................................................................................................. 10 水 分 制 限 .......................................................................................... 10 検 査 ................................................................................................. 10 糖 尿 病 患 者 ....................................................................................... 10 入 院 時 チ ェッ クリスト ............................................................................. 11 入 院 時 検 査 ....................................................................................... 11 そ の他 特 殊 な症 例 での術 前 管 理 ............................................................. 17 後 天 性 グ ループ術 前 検 討 会 .................................................................. 19 術 中 管 理 .................................................................. 20 全 例 ................................................................................................. 20 人 工 心 肺 の準 備 ................................................................................. 20 ７ ０歳 以 上 の人 工 心 肺 使 用 症 例 におけ る プライミン グ ................................... 20 R E - D O 症 例 に おける準 備 ..................................................................... 21 慢 性 透 析 患 者 .................................................................................... 21 慢 性 腎 不 全 患 者 ................................................................................. 21 心 筋 保 護 液 ....................................................................................... 22 ブラッシング ........................................................................................ 22 ビデオ撮 影 ......................................................................................... 22 術 中 バ ランス管 理 、輸 液 、輸 血 ............................................................... 23 レ ン ト ゲン撮 影 （胸 腹 部 ） ........................................................................ 23 術 後 管 理 .................................................................. 24 2 CVS-KPUM 2005.5 - IC U 入 室 直 後 .................................................................................... 24 循 環 管 理 .......................................................................................... 24 呼 吸 器 ウイニ ング ................................................................................ 24 内 服 薬 の指 示 .................................................................................... 24 カ プロ シン投 与 .................................................................................... 25 疼 痛 時 の指 示 .................................................................................... 26 発 熱 時 の指 示 .................................................................................... 26 飲 水 の指 示 ....................................................................................... 26 食 事 の指 示 ....................................................................................... 27 ド レ ーン の抜 去 .................................................................................... 27 各 ライ ン類 の抜 去 ................................................................................ 27 C4 帰 室 後 ................................................................ 28 術 後 検 査 .......................................................................................... 28 そ の他 の術 後 検 査 ・処 置 な ど ................................................................. 29 退 院 に ついて ...................................................................................... 30 退 院 サマリーに ついて ........................................................................... 31 血 糖 コントロールについて ............................................. 32 術 前 コ ン トロール ................................................................................. 32 術 直 後 コ ント ロ ール （イン シュリン持 続 投 与 ） .............................................. 32 術 後 食 事 開 始 時 ................................................................................. 33 ス ケー ル法 ......................................................................................... 33 術 後 リハビリテーションプロトコール ................................. 34 各 疾 患 に おけ るリハビリテ ーショ ン拡 大 時 に必 要 な検 査 ................................. 34 リハ ビリテ ーシ ョンを次 の段 階 に進 める ための基 準 ....................................... 35 術 前 抗 凝 固 療 法 マニュアル .......................................... 36 抗 血 小 板 剤 の中 止 .............................................................................. 36 ワーファリンの中 止 ............................................................................... 36 ヘパリ ンの投 与 ................................................................................... 36 腎 不 全 患 者 マニュアル ................................................. 41 慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 また は腹 膜 透 析 ）患 者 ............................................ 41 ス ケジュ ール ....................................................................................... 41 3 CVS-KPUM 2005.5 - 術 前 ................................................................................................. 41 術 中 ................................................................................................. 41 術 後 ................................................................................................. 42 慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 非 導 入 ）患 者 ....................................................... 42 術 前 急 性 腎 不 全 症 例 .......................................................................... 44 術 中 HDF プロトコール ................................................ 45 ブラッドアクセス ................................................................................... 45 抗 凝 固 法 .......................................................................................... 45 開 始 時 ............................................................................................. 45 施 行 方 法 .......................................................................................... 45 輸 血 と アルブミン投 与 ........................................................................... 46 終 了 時 ............................................................................................. 47 閉 胸 後 ............................................................................................. 47 後 天 性 心 疾 患 循 環 管 理 マニュアル................................. 48 循 環 管 理 総 論 .................................................................................... 48 呼 吸 管 理 .......................................................................................... 49 疾 患 別 管 理 法 .................................................................................... 50 重 症 患 者 術 後 管 理 マニュアル ....................................... 52 出 血 コ ン トロール ................................................................................. 52 体 温 管 理 .......................................................................................... 53 水 分 バ ランス管 理 ................................................................................ 53 IAB P 、補 助 循 環 (PCPS)..................................................................... 54 長 期 呼 吸 管 理 .................................................................................... 54 急 性 呼 吸 不 全 .................................................................................... 54 長 期 の鎮 静 法 .................................................................................... 55 栄 養 管 理 .......................................................................................... 56 抗 凝 固 療 法 ....................................................................................... 56 超 高 齢 者 におけ る術 中 、術 後 管 理 上 の注 意 .............................................. 56 PCPS 管 理 マニュアル ................................................. 57 カニュ ーレの選 択 ................................................................................. 57 P C PS の確 立 ..................................................................................... 58 P C PS の維 持 ..................................................................................... 58 4 CVS-KPUM 2005.5 - P C PS の離 脱 ..................................................................................... 60 ECLA 管 理 マニュアル ................................................. 61 カニュ ーレの選 択 ................................................................................. 61 V-V ECLA の確 立 方 法 ....................................................................... 62 P C PS からの移 行 ............................................................................... 62 EC LA の維 持 .................................................................................... 63 EC LA の離 脱 方 法 .............................................................................. 63 術 後 栄 養 管 理 マニュアル ............................................. 64 経 静 脈 栄 養 ....................................................................................... 64 経 腸 栄 養 .......................................................................................... 67 DPC オーダについて ................................................... 70 入 力 時 期 .......................................................................................... 70 入 力 内 容 .......................................................................................... 70 病 名 入 力 およびカルテの診 断 名 の記 載 について................ 71 入 院 時 ............................................................................................. 71 手 術 直 後 およ び退 院 前 ......................................................................... 73 狭 心 症 の CCS 分 類 ................................................... 77 心 機 能 の NYHA 分 類 ................................................ 77 安 静 度 と測 定 項 目 ...................................................... 78 術 前 ................................................................................................. 78 術 後 ................................................................................................. 78 術 前 輸 血 オーダ表 ...................................................... 79 5 CVS-KPUM 2005.5 - 週刊スケジュール 月 火 水 木 金 土 ・日 ・ 祝 7:30 土井回診 土井回診 土井回診 土井回診 土井回診 8:00 朝 カンファ 朝 カンファ 朝 カンファ 朝 カンファ 朝 カンファ 8:30 ICU 申 し送 ICU 申 し送 ICU 申 し送 ICU 申 し送 ICU 申 し送 り り り り り 9:00 Ope（2 例 ) Ope（1 例 ） 10:00 C4 処 置 C4 処 置 C4 処 置 ICU 申 し送 り Ope（1 例 ） Ope（隔 週 ） C4 処 置 C4 処 置 C4 処 置 術前検討 16:30 会 18:00 後天性検 説明会 医局会 討会 土井回診 C4 入 院 患 者 全 員 の熱 型 表 、指 示 簿 をチェックし、その日 の治 療 方 針 を決 める。その後 、ラウンド。土 、日 、祝 日 は C4 出 番 の修 練 医 と行 う。 朝 カンファ 医 局 で当 直 報 告 （当 直 医 ）、前 日 の手 術 報 告 （主 治 医 研 修 医 、術 者 ）、 ICU 重 症 管 理 報 告 （ 主 治 医 研 修 医 ）を行 う 。最 新 の胸 部 レ ン トゲ ン 写 真 を 用意。 ICU 申 し送 り ICU 当 直 医 よ り の 申 し 送 り を 受 け 、 管 理 患 者 の 治 療 方 針 を 決 め る 。 そ の 後 、ドレーン抜 去 、創 部 消 毒 等 の処 置 を行 う。 C4 処 置 10:00 より、その日 の C4 出 番 の修 練 医 と術 後 患 者 の創 消 毒 などを行 う。 また、X-p、血 液 検 査 の結 果 をチェックする。 後天性検討会 水 曜 の検 討 会 で提 示 する症 例 につき、後 天 性 メンバーで検 討 する。 術前検討会 ６Ｆ外 科 カンファレンスルームで、後 天 性 、大 血 管 、先 天 性 すべての一 週 間 （翌 木 曜 日 から次 週 火 曜 日 ）の手 術 症 例 の検 討 を行 う。 医局会 術 前 検 討 会 に引 き続 き行 う。医 局 長 からの連 絡 事 項 や、その他 諸 々。 説明会 製 薬 会 社 の薬 の説 明 会 。お弁 当 付 きのことあり。 6 CVS-KPUM 2005.5 - 入院時 ＤＰＣオーダ 全 患 者 入 院 当 日 に、主 治 医 （または病 棟 出 番 ）が、とりあえず以 下 の病 名 のみ入 力 冠 動 脈 バイパス術 予 定 弁 膜 症 、その他 狭心症 または 心 筋 梗 塞 うっ血 性 心 不 全 （以 降 の修 正 については巻 末 の「ＤＰＣオーダについて」を参 照 ） 主治医について 医 局 の手 術 予 定 表 、C4 のホワイトボード、病 棟 番 表 に従 って、 1. 手 術 日 の決 まっている患 者 さんは、その曜 日 により主 治 医 が決 まる。ただし、 月 曜 日 は、手 術 が２例 なので、医 局 の手 術 予 定 表 に記 載 された主 治 医 を確 認 す ること。 2. 手 術 日 が 決 ま っ て い な い 患 者 さ ん は 、 入 院 日 の 病 棟 番 が 暫 定 的 に 主 治 医 と な り、手 術 日 が決 まった段 階 で、その曜 日 に従 い、主 治 医 を引 き継 ぐ。 3. 手 術 日 が 変 更 と な っ た 場 合 は 、 新 し い 手 術 日 の 曜 日 に 従 っ て 、 主 治 医 を 交 代 する。 7 CVS-KPUM 2005.5 - 術前検査 処置 気 をつけるべき疾 患 LMT 病 変 不安定狭心症 重 症 心 不 全 （NYHA 3 度 以 上 ） 高 度 AS 重 症 不 整 脈 のある患 者 (VT,Vf の既 往 など） これらの患 者 は、安 静 度 、術 前 検 査 の内 容 、自 己 血 採 血 計 画 、 術 前 管 理 などを修 練 医 とよく相 談 し指 示 を出 すこと。 術 前 指 示 簿 の作 成 について C4 に置 いてある VAIO-JX のデスクトップに、クリティカルパスのファイルがあるので、 症 例 に 応 じ た も の （ Ｃ Ａ Ｂ Ｇ 予 定 患 者 な ら Ｃ Ａ Ｂ Ｇ 用 ） を プリ ン ト ア ウ ト し 、 専 用 ク リ ア フ ァイルに綴 じて、作 成 する。クリティカルパスを使 用 するのが不 適 切 な患 者 さんに は、担 当 看 護 師 と相 談 の上 、白 指 示 簿 を使 用 する。 CABG CABG 患 者 用 パス CABG + [Valve or TAA]以 外 Valve ( AVR MVR MVP Bentall など) Valve + CABG 弁 置 換 患 者 用 パス Valve + TAA 以 外 その他 、収 縮 性 心 膜 炎 ASD など TAA 患 者 用 パス TAA (+ other) 8 CVS-KPUM 2005.5 - 術前安静度 前 医 での安 静 度 および以 下 の表 を参 考 にして決 定 する。胸 痛 や心 不 全 症 状 が起 きたときは、一 段 階 下 げる CABG (狭 心 症 、心 筋 梗 塞 ) 症 例 最 近 の３週 間 に胸 痛 （―） 水 平 free 最 近 の３週 間 に胸 痛 （＋）または LMT 75% 以 上 棟 内 free ２日 に１回 以 上 の胸 痛 （＋）または LMT 90%以 上 トイレ歩 行 まで 1 日 １回 以 上 の胸 痛 ポータブルトイレまで 排 便 時 にも胸 痛 （ ＋） ベッド上 安 静 弁 膜 症 その他 NYHAⅠ度 （ 心 疾 患 があるが通 常 の身 体 活 動 が行 える） 水 平 free NYHAⅡ度 （入 浴 、階 段 歩 行 等 、で心 不 全 症 状 が出 る） 棟 内 free NYHAⅢ度 (100ｍ歩 行 などで心 不 全 が出 る） トイレ歩 行 まで NYHAⅣ度 （安 静 時 でも心 不 全 症 状 がある） ポータブルトイレまで ポータブルトイレへの移 動 が困 難 ベッド上 安 静 清潔度 安 静 度 に応 じて、巻 末 の表 に従 い、「清 潔 度 」 の次 のいずれかをチェックする。 □ シャワー可 □ Ns 付 添 シャワー □ BB (清 拭 ) ＋ SP（ 洗 髪 ） 9 CVS-KPUM 2005.5 - 食事 原 則 として全 例 常 食 B とする。 糖 尿 病 患 者 （ 糖 尿 病 の診 断 名 が必 要 ） DM 食 1400 kcal 1200 kcal 透 析 患 者 （慢 性 腎 不 全 「 人 工 透 析 中 」 の診 断 名 が必 要 ） 透 析 食 P70 or (or P60) その他 必 要 に応 じて治 療 食 を処 方 する 水分制限 Ｎ Ｙ Ｈ Ａ ３ 度 以 上 の 心 不 全 患 者 、胸 水 貯 留 などの 低 心 機 能 患 者 、 人 工 透 析 患 者 な ど は水 分 制 限 が必 要 となる 。前 医 から の情 報 をもとに 、修 練 医 と相 談 の上 決 めるこ と。 検査 安 静 度 に より 、 表 に 従 っ て 、 測 定 が 必 要 な 項 目 を チ ェ ッ クす る 。 C4 で は 、 Vital ( 血 圧 、脈 拍 数 と体 温 )は、入 院 患 者 全 員 、一 日 一 回 午 前 中 に測 定 する事 になってい る。３検 が必 要 なときは、「Vital 1 検 」を「Vital 3 検 」 に訂 正 すること。 糖尿病患者 BS４検 ３回 打 ち (スケ ール法 ) BS３検 チェックのみなど( スケ ール法 およ び眠 前 指 示 は黄 指 示 参 照 ) 10 CVS-KPUM 2005.5 - 入 院 時 チェックリスト こ れ を も と に 、 術 前 資 料 を 揃 え 、 各 種 検 査 、 術 前 処 置 を 行 う 。 ICU 申 し 込 み 、 輸 血 クロスオーダなどは、期 日 に十 分 気 をつけること。 入院時検査 入 院 時 セット セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 前 患 者 入 院 時 オ ー ダリ ング → 入 院 時 セッ ト セット入 力 すると施 行 日 がすべて当 日 になるので、必 ず施 行 日 を修 正 すること。 入 院 直 前 の外 来 にて検 査 が行 われている項 目 は省 略 すること 1. 血 液 生 化 学 検 査 血液 凝固系 腺 機 能 （TSH （ HIV : 検 査 同 意 書 が必 要 ） 生化学 FT 3 感 染 症 （ HBV HCV STS HIV ） 甲状 FT 4 ） 2. 外 注 検 査 ANP BNP 3. 胸 腹 部 レントゲン写 真 （ 心 電 図 パッチなど写 らないように注 意 ） 胸 部 : 立 位 正 面 、側 面 R→L 高 圧 撮 影 腹 部 : 立 位 、臥 位 普 通 撮 影 4. 肺 機 能 検 査 （ 身 長 、体 重 を入 力 すること） 全 員 。ただし LMT 病 変 不 安 定 狭 心 症 重 症 心 不 全 （NYHA 3 度 以 上 ）高 度 AS の患 者 は行 わな い 。 動 脈 血 ガ ス 検 査 と 胸 部 ＣＴ （ 肺 野 条 件 ） な どで 評 価 する。 5. 尿 検 査 11 CVS-KPUM 2005.5 - 定 性 および沈 査 6. 便 潜 血 （免 疫 法 定 性 ） 陽 性 の時 は痔 核 と鑑 別 した上 で再 検 すると共 に、直 ちに消 化 器 内 科 外 来 に 対 診 を出 して、上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を依 頼 する。 7. クレアチニンクリアランス（一 回 のみ） 全 尿 クレアチニンおよび血 清 クレアチニンをオーダする。他 の検 査 日 を考 慮 し、担 当 ナースと相 談 して施 行 日 を決 めること。また一 日 尿 量 を検 査 室 に報 告 すること。 8. 輸 血 血 液 型 検 査 オーダ日 を手 術 日 の２日 前 （土 日 、祝 日 を除 いて）にする（次 週 月 曜 日 の症 例 で、木 曜 日 が祝 日 なら水 曜 日 が施 行 日 ）。患 者 さんの不 規 則 抗 体 の有 無 をあらかじめ調 べておくための検 査 。 9. 鼻 腔 前 庭 培 養 およびバクトロバン塗 布 入 院 翌 日 より 3 日 間 よりバクトロバンの鼻 腔 塗 布 を行 い、イソジンガーグルで のうがいを入 院 後 手 術 当 日 まで毎 日 行 う。また、入 院 日 に鼻 腔 前 庭 培 養 検 査 を行 い、MRSA 保 菌 者 かどうか調 べ、術 後 MRSA 肺 炎 、MRSA 縦 隔 洞 炎 の予 防 に努 める。 10. 術 前 日 の眠 剤 および下 剤 の処 方 プルゼニド２Ｔ カマグ 1.0ｇ レンドルミン 1Ｔ を眠 前 に投 与 する。普 段 飲 ん でいる下 剤 や眠 剤 があればそれを処 方 してもよい。便 秘 症 の患 者 さんや、開 腹 手 術 、 イレ ウス の既 往 な どあ る場 合 には 、手 術 当 日 に腸 内 に便 が残 らな い よう、担 当 看 護 師 と相 談 の上 、数 日 前 より下 剤 を飲 ませたり、食 事 を低 残 渣 食 に変 更 したりするなど工 夫 する。 その他 の検 査 オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 前 患 者 入 院 時 12 CVS-KPUM 2005.5 - 1. 糖 尿 病 検 査 次 のいずれかのみを施 行 する。 HbA 1 C 75gOGTT 前 医 で糖 尿 病 の診 断 を受 けている患 者 入 院 時 血 糖 値 や病 歴 などから糖 尿 病 が疑 われる場 合 に行 う。 糖 尿 病 の診 断 のついた症 例 には行 わない。トレーランＧを同 時 に処 方 する。 2. 動 脈 血 ガス検 査 （ room air） 全 例 施 行 。酸 素 投 与 中 の患 者 は、依 頼 用 紙 に酸 素 投 与 量 を明 記 する。 頭 部 MRI 、頭 頚 部 MRA、および胸 部 単 純 CT オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 前 患 者 入 院 時 開 心 術 予 定 患 者 全 例 。入 院 前 に未 施 行 であれば原 則 として院 内 でオーダする。シ リ ン ジ ポ ン プ使 用 や ペ ー ス メ ー カ な どの 体 内 金 属 、 人 工 呼 吸 中 な ど、 院 内 で MRI 、 MRA がオーダできない場 合 、頭 部 単 純 CT と頚 部 血 管 エコーにて代 用 する。 日 未 定 で入 力 後 、地 下 フ ィルム診 断 室 受 付 でクラ ーク さんにオ ー ダ発 行 をして もらって か ら読 影 室 の放 射 線 科 Dr に直 接 依 頼 し、日 時 を決 める。 心 エコー 専 用 用 紙 （手 書 き） 原 則 として心 臓 手 術 予 定 患 者 全 例 、循 環 器 内 科 山 野 倫 代 先 生 に依 頼 する。ただ し 、 CABG 予 定 症 例 で、 前 医 で心 エ コ ーが 施 行 され て いて 、 ビデ オ テー プ等 動 画 が あるときや、所 見 用 紙 がありかつ AS、 MR、左 室 瘤 (Aneurys m Dysk inesis ) 等 、 異 常 を認 めない場 合 に限 り省 略 できる。専 用 の依 頼 用 紙 「入 院 患 者 用 心 エコー依 頼 用 紙 」 （Ｃ ４ の 書 類 棚 に あ る 青 い 用 紙 ） に 記 入 し 、 ２ 内 ５ 研 （ 内 線 5590 ） の 山 野 先 生 の机 （入 って左 側 の２番 目 ）の上 に置 くこと。手 術 日 やカンファレンスまでに施 13 CVS-KPUM 2005.5 - 行 して欲 しい、大 動 脈 弁 輪 径 を測 定 してほしいなど正 確 に記 入 し、急 ぎの場 合 は電 話 (PHS: 070-6507-4886)でも連 絡 しておくこと。 負 荷 心 筋 シンチ オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 ＋ 専 用 用 紙 （手 書 き） オーダ画 面 のコメント欄 に手 術 日 を必 ず入 力 すること （オーダ日 は保 留 でよい。） CABG 予 定 患 者 全 例 。ただし 紹 介 医 で未 施 行 の症 例 。ATP 負 荷 心 筋 シンチをオ ーダする。 オーダリング入 力 後 、手 書 き伝 票 に必 要 事 項 を記 入 し、直 接 RI 室 に依 頼 に行 く。 予 約 枠 が一 杯 で受 付 にて断 られた場 合 は、循 環 器 内 科 山 野 倫 代 先 生 に直 接 ま たは電 話 (PHS: 070-6507-4886)にて依 頼 する。 輸 血 オーダ オ ー ダリ ング 巻 末 の輸 血 オーダ表 より、必 要 な輸 血 製 剤 をオーダする。照 射 は当 日 、手 術 室 か ら依 頼 する。 抗菌薬問診票 専 用 用 紙 （手 書 き） 術 中 抗 生 剤 を投 与 するために必 要 となる。専 用 の用 紙 （Ｃ４の書 類 棚 にある）に問 診 内 容 を記 載 し、手 術 室 に持 参 する。 14 CVS-KPUM 2005.5 - 術 前 サマリー C4 の VAIO JX のファイルメーカー「心 臓 血 管 外 科 術 前 サマリー」にて作 成 する。 症 例 により、画 面 左 上 のレイアウトから、[ coronary disease ] または [ valvular disease and others ] を選 択 する。入 院 時 に紹 介 状 や入 院 時 検 査 等 、わかる範 囲 で 入 力 後 、 一 部 print out し 、 カ ル テ の 一 枚 目 に 綴 じ る 。 以 降 、 手 書 き で 追 加 記 入 し、手 術 前 日 までに、VAIO のファイルに再 入 力 する。完 成 版 を入 院 時 に作 成 しカルテに綴 じたものと入 れ替 えるとともに、夜 久 教 授 、土 井 先 生 、主 治 医 修 練 医 、担 当 ナースに各 一 部 提 出 すること。 ICU 入 室 申 込 み 専 用 用 紙 （手 書 き） 専 用 の用 紙 （ Ｃ４の書 類 棚 にある） を土 、日 、祝 日 を除 く 2 日 前 （次 週 月 曜 日 の 症 例 で、木 曜 日 が祝 日 なら水 曜 日 が提 出 日 ） の日 勤 帯 に、患 者 さんの ID カード持 参 の上 、その日 の ICU 担 当 医 に提 出 する。なお、予 定 手 術 の日 程 変 更 や臨 時 手 術 の 時 で 、 期 限 を 過 ぎ て い る と き は 、 速 や か に そ の 日 の ICU 担 当 医 ま で 提 出 す る こ と。 手術申込み オ ー ダリ ング 定 期 手 術 なら、手 術 日 の前 の週 の火 曜 の夜 までに、土 井 先 生 が入 力 している。臨 時 、緊 急 手 術 の時 は、臨 時 手 術 として土 井 先 生 または主 治 医 修 練 医 が入 力 し、４ Ｆの手 術 室 管 理 室 、新 谷 看 護 師 長 または竹 村 看 護 師 長 と日 時 を相 談 する。手 術 器 具 の 準 備 の 都 合 上 、 予 想 さ れ る 最 大 限 の 手 術 内 容 （ 例 え ば 、 CABG + Dor + MVP など ） で入 力 しておき、直 前 に直 接 手 術 室 に訂 正 に行 くこと。 15 CVS-KPUM 2005.5 - 麻 酔 申 し込 み オ ー ダリ ング 手 術 申 し 込 み と 同 様 、定 期 手 術 なら 、 手 術 日 の 前 の 週 の火 曜 の夜 まで に 、土 井 先 生 が入 力 している。なお、予 定 手 術 の日 程 変 更 や、臨 時 、緊 急 手 術 の時 などで、 期 限 を過 ぎているときは、臨 時 手 術 として土 井 先 生 または主 治 医 修 練 医 が入 力 後 、速 やかに手 術 室 の麻 酔 科 スーパーバイザーまで連 絡 すること。 内 服 薬 の調 整 抗 血 小 板 薬 （ バ イ ア ス ピ リ ン 、 小 児 用 バ フ ァ リ ン 、 バ フ ァ リ ン 81mg 錠 、 ペ ル サ ン チ ン 、パナルジン、プレタール、エパデール、プロ パ コ ール、ド ルナー、プロサ イリン、 ア ン プ ラーグなど） を手 術 日 一 週 間 日 前 また は入 院 時 に中 止 す る。 これに伴 い、修 練 医 と相 談 して、症 例 （不 安 定 狭 心 性 、心 房 細 動 、巨 大 左 房 、人 工 弁 再 手 術 例 、 severe な ASO など）に応 じて手 術 の７日 前 よりヘパリン持 続 投 与 またはカプロシ ン 皮 下 注 を開 始 する。ワーファリンは術 前 6 日 前 より漸 減 し、ヘパリンを投 与 する。術 前 抗 凝 固 療 法 マニュアル参 照 。 神経内科受診 専 用 用 紙 （手 書 き） 手 術 予 定 患 者 全 例 対 象 。神 経 内 科 永 金 先 生 外 来 （火 ）または栗 山 先 生 外 来 （ 木 ） を受 診 させて、心 臓 手 術 における脳 血 管 リスクの評 価 をしてもらう。入 院 時 に初 診 用 紙 にて外 来 カルテを作 成 するとともに専 用 の対 診 用 紙 （Ｃ４の書 類 棚 にある）が あるので、risk factor などを正 確 に記 載 する。出 来 る限 り頭 部 ＭＲＩ 頭 頚 部 ＭＲＡ が終 わってから受 診 させること。やむを得 ないときに限 り、とりあえず外 来 受 診 をさせ て、後 に画 像 だけ病 棟 に見 に来 てもらうことになる。この時 、対 診 用 紙 に頭 部 ＭＲＩ 頭 頚 部 ＭＲＡの予 定 日 時 を必 ず記 載 すること。また、重 度 の不 安 定 狭 心 症 や体 内 金 属 な ど、MRA MRI 検 査 が出 来 な い と きは 、 カ ル テ 診 に て神 経 内 科 永 金 先 生 外 16 CVS-KPUM 2005.5 - 来 受 診 の上 、頚 部 血 管 エコーを施 行 してもらい、院 内 での頭 部 単 純 CT とあわせて リスク評 価 をしてもらうことになる。緊 急 手 術 ではリスク評 価 は原 則 として行 わない。 自己血採血 オ ー ダリ ング 原 則 と し て 全 例 無 輸 血 手 術 を 目 指 し 、 出 来 る 限 り 自 己 血 の 貯 血 を 行 う 。 Ope 当 日 Ht ＜30% とならないよう、貯 血 総 量 800cc 以 上 を目 標 に修 練 医 と採 血 スケジ ュ ー ル を 立 て て 行 う 。 入 院 時 に 一 回 目 の 採 血 お よ び 、 フ ェ ロ グ ラ デ ュ メ ッ ト 2T 分 １ H.S. を 処 方 す る （ 手 術 日 前 日 ま で ） 。 採 血 時 は 、 直 前 、 採 血 中 、 採 血 後 の 血 圧 お よび脈 拍 数 測 定 を行 い、リンゲル液 （ソルラクト、ヴィーンＦなど）を採 血 量 と同 量 程 度 （400cc 採 血 時 は 500cc drip）全 開 で輸 液 しながら行 う。収 縮 期 圧 20mmHg 以 上 の低 下 や、 気 分 不 良 、胸 痛 な どの臨 床 症 状 を 認 める とき は直 ち に採 血 を中 止 し 、 リ ン ゲ ル液 の 輸 液 を全 開 で続 け な が ら 下 肢 挙 上 、 返 血 等 適 切 な 処 置 を 行 う 。エ スポー24000Ｕ皮 下 注 は、全 例 週 一 回 行 う。採 血 後 は輸 血 部 に保 管 してもらう。 ただし次 の症 例 は修 練 医 と相 談 し、自 己 血 採 血 の適 応 外 とする。 LMT 病 変 ( 90 % 以 上 ) 不 安 定 狭 心 症 （ CCS Ⅲ° 以 上 ） 重 症 心 不 全 （NYHA Ⅲ°以 上 ） 高 度 AS （ 左 室 後 壁 厚 15mm 以 上 ） 入 院 時 Ht ＜ 35 % 年 齢 ≧ 80 歳 その他 特 殊 な症 例 での術 前 管 理 糖尿病患者 周 術 期 の高 血 糖 は白 血 球 機 能 等 免 疫 能 を低 下 させるため、 術 後 感 染 症 を予 防 す る目 的 で、全 例 、入 院 日 から BS４検 ３回 打 ちのスライディングスケール法 にて食 前 血 糖 値 140mg/dl 以 下 を目 標 に行 う。また、糖 尿 病 性 網 膜 症 について他 医 でフォ 17 CVS-KPUM 2005.5 - ローされていない場 合 は、眼 科 を受 診 させて、全 身 ヘパリン化 が可 能 かどうか眼 底 検 査 など行 ってもらうこと。 甲状腺機能低下症例 入 院 時 生 化 学 検 査 にてチェックする。著 しい甲 状 腺 機 能 低 下 は耐 術 能 の低 下 を 招 くため、内 分 泌 内 科 を受 診 させてホルモン補 充 療 法 など適 切 な処 置 を行 う。 再手術症例 胸 骨 と心 臓 、 上 行 大 動 脈 と の癒 着 の 評 価 や 過 去 の バ イ パス 手 術 時 のグ ラ フ ト の走 行 、大 腿 動 脈 より送 血 可 能 かどうかをチェックするために、必 ず院 内 の地 下 のＣＴ （16 列 MDCT）で造 影 ＣＴを行 う。臨 時 でオーダリング入 力 し、放 射 線 科 伊 藤 博 敏 先 生 (PHS: 070-6507-4950) に依 頼 する。腎 機 能 低 下 例 では主 治 医 修 練 医 と相 談 し、検 査 後 血 液 浄 化 を行 ったり、輸 液 を十 分 行 ったりするなど慎 重 に対 応 するこ と。 消化器手術予定例 胆 嚢 摘 出 術 、胃 切 除 など前 医 より当 院 での消 化 器 手 術 を依 頼 されている症 例 など は、当 院 消 化 器 外 科 、園 山 助 教 授 外 来 （水 曜 日 ）に出 して併 診 をお願 いする。胆 嚢 ドレナージやイレウス解 除 など、先 に行 った方 がよいものがあれば、狭 心 症 の程 度 や心 機 能 を十 分 考 慮 した上 で園 山 先 生 と相 談 しスケジュールを決 める。 慢 性 腎 不 全 患 者 （非 人 工 透 析 患 者 ） 前 医 にて診 断 のついている症 例 や入 院 時 Cr 1.5mg/dl 以 上 ま た は CCr 30ml/min 未 満 、尿 中 タンパク陽 性 症 例 は、腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 外 来 に対 診 を 出 して、術 中 HDF の適 応 や周 術 期 の食 事 療 法 、水 分 管 理 などの指 示 を仰 ぐ。 18 CVS-KPUM 2005.5 - 後 天 性 グループ術 前 検 討 会 原 則 と し て 、 月 曜 日 、 18 ： 00? 後 天 性 グ ル ー プ の メ ン バ ー （ 夜 久 教 授 、 土 井 講 師 、 後 天 性 修 練 医 、後 天 性 研 修 医 ）で術 式 の検 討 などを行 う。対 象 患 者 は翌 水 曜 日 に術 前 検 討 会 に提 示 する予 定 （翌 木 曜 日 から次 週 火 曜 日 までの手 術 予 定 患 者 ） の患 者 で、このとき主 治 医 の研 修 医 はカルテ、画 像 などの資 料 を用 意 すること。日 時 は変 更 となることが多 いので、突 然 言 われてもすぐ出 来 るよう、週 末 に出 来 るだ け資 料 を探 し出 して一 度 は見 ておくように。 19 CVS-KPUM 2005.5 - 術中管理 全例 ソルメドロール 1g ＋ ミラクリッド 30 万 単 位 ＋ 生 食 100ml を術 後 SIRS の予 防 に皮 切 前 に抗 生 剤 と共 に投 与 する。使 用 抗 生 剤 （ セフメタゾン 1g、フルマリン 1g、パンスポリン 1g、セファメジン 2g、ユナシンＳ 3g が三 カ月 ごと に変 わる。当 月 の抗 生 剤 が何 かは ICU のカレンダー に書 いてある。）を確 認 し、抗 菌 薬 問 診 票 の内 容 を確 認 後 投 与 すること。 人 工 心 肺 の準 備 Closed Circuit をスタンバイ Off-Pump CABG （回 路 は組 まない） On-Pump Beating（ 特 に Off-Pump からの conversion 時 ） Conventional CABG Closed Circ uit Open Circuit Valve Open Circuit CABG + Valve or Others(Dor etc) Open Circuit ７０歳 以 上 の人 工 心 肺 使 用 症 例 におけるプライミング ME さんと相 談 し、以 下 のものを加 えて合 計 1300ml とする 自 己 血 （ ＋） サリンヘス 500ml 自 己 血 （ −） かつ術 前 Ht < 40 % かつ 25% albmin 2vial Alb 4.0 mg/dl 以 下 自 己 血 （−）かつ術 前 Ht < 35 % MAP 4u + 25 % albmin 2vial 20 CVS-KPUM 2005.5 - Re-do 症 例 における準 備 送 血 部 位 および Pump 開 始 時 について 術 前 胸 部 ＣＴにより前 縦 隔 と胸 壁 の癒 着 程 度 を評 価 し、次 の４段 階 で準 備 する １ ） 大 腿 動 静 脈 に ５ Ｆ の シ ー ス を 挿 入 し て お き 、 PCPS 用 の 送 脱 血 管 を 用 意 し て 上 行大動脈送血予定 ２）大 腿 動 静 脈 を露 出 、テーピングしておき、上 行 大 動 脈 送 血 予 定 ３）大 腿 動 静 脈 にカニュレーションを行 い、補 助 循 環 下 に再 開 胸 ４）大 腿 動 静 脈 にカニュレーションを行 い、低 体 温 循 環 停 止 下 に再 開 胸 大 腿 動 脈 送 血 が不 適 の場 合 は、右 腋 下 動 脈 送 血 （8mm 人 工 血 管 使 用 ） その他 の準 備 DC パッ ト（経 皮 pacing 可 能 の も の ） を 消 毒 前 に 貼 っ てお き 、 濡 れな い よ う に シ ー ルする。側 開 胸 や右 腋 窩 動 脈 送 血 を行 う予 定 の時 は、貼 る位 置 に注 意 する。 慢性透析患者 術 中 HDF を行 う。腎 不 全 患 者 管 理 マニュアルの項 を参 照 。 慢性腎不全患者 (術 前 Cr 1.5mg/dl 以 上 または CCr 30ml/min 未 満 ) CRF on HD に準 じて術 中 HDF を行 う 専 用 末 梢 ルートを一 本 確 保 し、手 術 開 始 時 よりハンプ 0.05 γにて持 続 投 与 を行 う（術 後 腎 機 能 回 復 時 まで）。腎 不 全 患 者 管 理 マニュアルの項 を参 照 。 21 CVS-KPUM 2005.5 - 心筋保護液 心 停 止 を 行 う 症 例 の と き 、 ミ オ テ ク タ ー 3 - 5 本 （ 本 数 は 下 記 を 目 安 に ME さ ん、修 練 医 に確 認 すること）を準 備 する。 On Pump Beating Bypass や Vf での ASD c losure では必 要 ない。 心 筋 保 護 液 の準 備 本 数 の目 安 （不 足 分 は術 中 に追 加 作 成 ） 単弁置換 ミオテクター３本 単弁形成 ミオテクター５本 （心 筋 保 護 液 で逆 流 試 験 を行 うため） その他 の症 例 ミオテクター５本 ミオテクター組 成 ミオテクター組 成 A液 Ｂ液 KCL コンクライト Mg 500 ml 10 ml 8 mEq ( 4 7 ml ml ) ブラッシング CABG 症 例 弁 膜 症 、その他 下 顎 - 両 足 先 までと橈 骨 動 脈 採 取 時 は採 取 側 の片 腕 下 顎 - 両 膝 まで ビデオ撮 影 主 治 医 修 練 医 に 必 要 か ど う か 確 認 の 上 、 DV ま た は S-VHS モ ー ド で 撮 影 す る 。 学 会 発 表 で使 用 する可 能 性 があることに十 分 留 意 して撮 影 部 位 、ズームなどをコ ン ト ロ ー ル す る 。 術 野 に 入 る と き は 、 ME さ ん や 業 者 さ ん に お 願 い し て 撮 っ て も ら う 。 22 CVS-KPUM 2005.5 - 撮 影 後 のテープは、手 術 年 月 日 、手 術 名 、術 者 、患 者 名 、患 者 番 号 を記 入 したラ ベルを貼 り、修 練 医 室 の前 のラックに保 管 する。 術 中 バランス管 理 、輸 液 、輸 血 術 中 の水 分 バランスの大 きな狂 いや過 度 の低 タンパク血 症 は、術 後 の回 復 を遅 ら せ るば かりか術 後 合 併 症 発 症 の原 因 となる ので 、手 術 室 の EPSON ノート型 パソ コン内 の「Balance Sheet」 (ME 管 理 ) をもとに、麻 酔 科 と連 携 して、術 後 体 重 増 加 2kg 以 下 となるよう、水 分 バランス管 理 およびアルブミン投 与 を行 う。 必 要 アルブミン投 与 量 （ 本 数 ） ＝ （出 血 量 ＋セルセーバー処 理 量 ）÷ 400 25%アルブミン 1vial、5%アルブミナー1vial、 FFP 2 単 位 のアルブミン含 有 量 は同 じである。これらの合 計 本 数 が必 要 本 数 を術 中 常 に上 回 るようにそれぞれを投 与 し、患 者 を低 タンパク血 漿 に長 くさらさないようにすること。 ７ ０歳 未 満 で 無 輸 血 を目 指 す症 例 は 、 Ht< 23% を目 安 に輸 血 を考 慮 す る 。７ ０ 歳 以 上 や重 症 例 では、Ht 30 -35 % を目 標 に MAP を投 与 し、術 後 の早 期 回 復 を目 指 す。血 小 板 投 与 については、4 万 /mm 3 以 下 を目 安 に投 与 する（一 日 ２０単 位 ま で）。ただし、高 齢 者 や慢 性 透 析 患 者 、再 手 術 症 例 、循 環 停 止 症 例 などで出 血 傾 向 が強 い場 合 は、７万 /mm 3 以 下 を目 安 に投 与 し、止 血 を確 実 に行 うこと。 レントゲン撮 影 （胸 腹 部 ） オ ー ダリ ング 手 術 終 了 後 、 手 術 室 に て 行 う 。 手 術 ま で に、 オ ー ダ リ ン グ に て オ ー ダ し て お き 、 皮 膚 連 続 縫 合 を行 っている時 に、看 護 師 よりレントゲン技 師 に電 話 連 絡 してもらう。撮 影 後 、ガーゼ、手 術 器 具 の遺 残 のないことを確 認 してから、ＩＣＵへ移 動 する。 23 CVS-KPUM 2005.5 - 術後管理 ICU 入 室 直 後 各 ラインとモニター類 の接 続 、動 脈 血 採 血 、体 重 測 定 、（胸 腹 部 レントゲン撮 影 ）、 心 拍 出 量 、SVO 2 測 定 などを集 中 治 療 部 スタッフと協 力 して行 う。ICU オーダリング コンピュータのデスクトップ上 に 「 ICU 術 後 管 理 指 示 簿 Ⅰ -Ⅴ」 （ Excel File） が あるので、必 要 なページをプリントアウトして指 示 内 容 を記 入 すること。これにより管 理 方 針 を 明 確 に す る こ と で ICU ス タ ッ フ や 看 護 師 、 出 番 医 師 も 共 通 の 理 解 の も と 同 じ管 理 が行 えるようにすること。 循環管理 70 歳 以 上 の高 齢 者 を除 き、Ｈｔ 23％未 満 を輸 血 の適 応 とする。集 中 治 療 部 スタッ フと協 力 して、輸 液 、カテコラミンの調 節 や各 種 薬 剤 の投 与 を行 う。後 天 性 心 疾 患 循 環 管 理 マニュアル参 照 。 呼 吸 器 ウイニング ド レ ー ン か ら の 出 血 量 が コ ン ト ロ ー ル （ 2ml/kg/hr 以 下 ） さ れ 、 血 行 動 態 が 安 定 し 、 麻 酔 からの覚 醒 が得 られたら、呼 吸 器 をウイニングし、抜 管 を行 う。 内 服 薬 の指 示 オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 後 処 方 セッ ト 24 CVS-KPUM フ ェ ロ グ ラ デュ メ ッ ト 2Ｔ 無輸血 （ Ht > 35 % 以 上 で中 止 ） ル プ ラック (8) 1T 正常心機能 分 1 分１ 2005.5 - H.S. 朝 （術 前 体 重 に 戻 った ら中 止 ） ラ シッ クス (20) 2T 分 2 朝 昼 ア ルダ ク ト ン A ( 2 5) 2 T 分 2 朝 昼 低心機能 弁膜症 5 0k g 以 上 ワ ー ファリ ン 3 mg 5 0k g 未 満 ワーファリン 2mg 分 １夕 （翌 日 以 降 は PT I N R の値 に より量 を決 定 ） バイアス ピリン 1 T 分１ 朝 バイ アスピリン 2T 分１ 朝 ペ ルサ ンチン (25)3T 分 3 毎食後 ヘル ベッサーＲ (1 00) ２Ｃ 分 2 朝 夕 O n Pu mp Off Pu mp Ra dial A. CABG GEA 使 用 SVG 使 用 5 0k g 以 上 ワーファリン 3mg 5 0k g 未 満 ワ ー ファリ ン 2 mg 分 １夕 （翌 日 以 降 は PT I N R の値 により量 を決 定 ） これらの薬 剤 に、術 前 より内 服 していたものなどを修 練 医 と相 談 して加 える。 カプロシン投 与 Off Pump CABG 症 例 のみ （ HD 患 者 を除 く） 、手 術 日 の翌 朝 より１週 間 、全 例 、 カ プ ロ シ ン の 皮 下 注 を 行 う 。 た だ し 、 ド レ ー ン よ り の 出 血 が十 分 止 ま っ て い る こ と を 確 認 してから行 う。投 与 中 は、採 血 日 にあわせて APTT を測 定 し、APTT 比 が 3.5 以 上 になっていないかをチェックする。ただし、採 血 時 刻 は、他 の項 目 の採 血 と同 じ早 朝 でよい。 カ プロシ ン 0 . 3ｍｌ（ 750 0 単 位 ）皮 下 注 25 × 2 （ 9 時 、 21 時 ） 7 日 間 CVS-KPUM 疼 痛 時 の指 示 ソセゴン 1A ４時 間 あけて１日 ３回 まで im ソセゴン錠 （25） 内 服 ４時 間 あけて１日 ３ケまで レペタン坐 薬 １ケ 挿 肛 ４時 間 あけて一 日 ３ヶまで リン酸 コデイン 2ｇ＋カロナール 200ｍｇ ４時 間 あけて一 日 ３ｐまで 発 熱 時 の指 示 37℃ 以 上 Cooling 38.5℃ 以 上 Dr call および メチロン 1A im 人 工 弁 置 換 術 後 の場 合 は血 培 提 出 （抗 生 剤 投 与 前 に採 血 ） 飲 水 の指 示 抜 管 6 時 間 後 を目 安 に飲 水 テストを行 い、問 題 なければ飲 水 を開 始 する。 CABG 症 例 正常心機能症例 原 則 として水 分 制 限 なし。 Valve 症 例 500ml/day より開 始 。状 態 がよければ 低心機能症例 1000ml/day を目 安 に増 量 可 。 26 2005.5 - CVS-KPUM 2005.5 - 食 事 の指 示 基 本 的 には、軟 食 全 粥 （一 般 治 療 食 ）から開 始 。患 者 の状 態 をみながら常 食 Ｂに 変 更 する。糖 尿 病 等 、基 礎 疾 患 があるときはそれに応 じた治 療 食 （治 療 食 ）をオー ダする。 ドレーンの抜 去 200ml/day または 70ml / 8hr 以 下 を目 安 に、修 練 医 と抜 去 する。 各 ライン類 の抜 去 Swan-Ganz Cath. CV line A line などは、集 中 治 療 部 スタッフと相 談 し、適 宜 抜 去 する。 27 CVS-KPUM 2005.5 - C4 帰室後 術後検査 オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 後 病 棟 検 査 セ ット 検査日 クリティカルパスに準 じて、術 後 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 日 目 (ICU 滞 在 を含 め て)に検 査 を行 う。これ以 外 の日 は必 要 に応 じて（発 熱 時 、ワーファリンコントロール 不 良 時 など）行 う。 検査項目 胸 部 レントゲン写 真 立位 P → A 高圧撮影 （ベッド上 安 静 の患 者 はポータブルにて臥 位 A→P 普 通 撮 影 をオーダ） 血液生化学検査 凝固系検査 PT INR (ワーファリン内 服 患 者 のみ、PTINR ≧ 1.5 となるまで毎 日 、以 降 クリティカ ルパスに準 じる) APTT （ Off Pump CABG 症 例 、術 後 一 週 間 [カプロシン投 与 中 ]のみ。術 後 のみ 採 血 時 刻 は早 朝 でよい。カプロシンが効 き過 ぎていないかチェックするために 行 う。） 28 CVS-KPUM 2005.5 - その他の術後検査・処置など ワーファリンコントロール C4 にワーファリン指 示 簿 があるので、その日 の C4 出 番 が、PTINR をチェックし、投 与 量 を記 載 する。患 者 個 人 の指 示 簿 にも記 載 する。 抗 生 剤 について 全 例 、術 後 の抗 生 剤 は POD3 の朝 をもって中 止 とし、末 梢 ルートを抜 去 する。ドレ ーン、または中 心 静 脈 ラインが残 っている症 例 は、７日 目 の朝 を最 長 として抗 生 剤 を継 続 し、それぞれが抜 去 された時 点 で中 止 とする。POD3 以 降 に 38.5℃以 上 の 発 熱 、 レ ン ト ゲ ン で の 肺 炎 像 、 創 部 発 赤 等 、 感 染 兆 候 を 認 め る と き や 、 POD7 以 降 、ドレーン、または中 心 静 脈 ラインが残 っているときは、次 のとおり抗 生 剤 を変 更 し投 与 するとともに、必 要 に応 じて培 養 検 査 を実 施 する。 P O D 3 - 10 フ ァ ース ト シ ン 1g / 生 食 1 00 m l d i v 2 回 /d a y P O D 11 - 1 7 メロペン 2 回 /d a y 0.5g / 生 食 1 00 m l d i v リハビリテーション プロトコールおよびクリティカルパスに従 って進 める。病 棟 出 番 は、負 荷 前 後 の血 圧 、心 電 図 をチェックし、合 否 を判 定 する。 ドレーン孔 の抜 糸 ドレーン抜 去 日 から７日 目 を目 安 に、創 の状 態 をみて行 う。 29 CVS-KPUM 2005.5 - ペーシングリードの抜 去 術 後 ７日 目 以 降 に、棟 内 歩 行 ２周 が可 能 となった段 階 を目 安 に抜 去 する。 術後冠動脈造影 CABG 症 例 。 循 環 器 内 科 、 山 野 倫 代 先 生 （ PHS: 070-6507-4886 ） に 依 頼 す る。（医 局 にカテ予 定 表 があるので、水 曜 日 の午 前 中 までに金 曜 日 の空 いている 枠 に土 井 先 生 または修 練 医 が患 者 名 を記 入 。） 症 例 によっては、紹 介 元 にて行 っ てもらうので、修 練 医 、土 井 先 生 または夜 久 先 生 に確 認 すること。 経 胸 壁 心 エコー 心 臓 手 術 患 者 全 例 。 循 環 器 内 科 、 山 野 倫 代 先 生 (PHS: 070-6507-4886) に 依 頼 。依 頼 方 法 は術 前 と同 様 。 退 院 について 退 院 日 が決 まったら、退 院 時 チェックリストに従 い、「退 院 のしおり」の作 成 （ C4 コン ピュータ）、退 院 薬 処 方 （ワーファリン内 服 時 は分 １夕 を分 １朝 に変 更 すること）、前 医 か ら 借 り て い る 資 料 （ レ ン ト ゲ ン 、 CT CD-ROM ビ デ オ テ ー プ な ど ） の 返 却 （ 患 者 さ ん に 持 っ て 帰 っ て も ら う か 郵 送 ） 、 次 回 外 来 受 診 時 の 血 液 生 化 学 検 査 、 Xp EKG オーダを行 う。次 回 外 来 は、原 則 として、紹 介 を受 けた先 生 の外 来 とし、受 診 日 は修 練 医 と相 談 して決 める。 次 回 外 来 オーダの方 法 ① まず、オーダ画 面 右 （ HOPE/EMAIN-EX ） の 「 オ ー ダ 条 件 」 を ク リ ッ ク し 、 「 入 院 」 を 「外 来 」 に変 更 してから、 オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 退 院 時 セッ ト 30 CVS-KPUM 2005.5 - を展 開 する。 ② 予 約 する先 生 、ワーファリンの内 服 の有 無 より PTINR の有 無 を選 択 する。 ③ 各 オーダの予 約 日 時 を入 力 、修 正 する。 退 院 サマリーについて ① 退 院 サマリーは、ファイルメーカーPro 5.5 ( for Windows) の専 用 フォーマット で、退 院 日 前 日 までに研 修 医 が作 成 し、修 練 医 のチェックを受 け、入 院 カル テ、外 来 カルテに挿 入 し、医 局 秘 書 太 田 さん、夜 久 先 生 、土 井 先 生 、主 治 医 修 練 医 のそれぞれの机 の上 に置 くこと。 ② 後 天 性 ロ ーテ ー シ ョ ン ス タ ー ト 時 に 、医 局 秘 書 の 太 田 さ んに 、 雛 形 の入 っ た フ ロ ッピーディスクまたは MO を各 自 一 枚 ずつもらい、これにデータを入 力 していくこ と。またローテーション終 了 後 は必 ず太 田 さんに返 却 する。前 回 ローテーターか らファイルを受 け取 ったときは、必 ず一 度 、太 田 さんに渡 すこと。（医 局 コンピュ ータのデータベースにコピーし、データを蓄 積 していくため。） ③ 受 け持 ち症 例 が退 院 する前 に、ローテーションが終 了 したときは、手 術 が終 わ っている症 例 については、術 後 経 過 の途 中 まで（自 分 が診 療 を行 ったところま での内 容 ）を必 ず入 力 すること。 31 CVS-KPUM 2005.5 - 血糖コントロールについて 術 前 コントロール ＤＭ患 者 （境 界 型 も含 む） は全 例 、BS4 検 （毎 食 前 + 眠 前 ） およびスケール法 （毎 食 前 ３回 打 ち）による血 糖 コントロールを行 う。血 糖 値 および使 用 インスリン量 は、 必 ず熱 型 表 に記 載 すること 術 直 後 コントロール （インシュリン持 続 投 与 ） 術 後 感 染 症 を予 防 する目 的 で、次 の表 を参 考 に常 時 230mg/dl 以 下 を目 標 にイン シュリン持 続 投 与 による血 糖 コントロールを行 う。食 事 開 始 または病 棟 帰 室 ととも に、スケール法 に切 り替 える。(RI: 1cc= 1u) RI 速 度 ( ml/hr BS (mg/dl) ) RI Off - 70 20% Tz 2A div (5 min ) Dr Call 71 - 140 RI Off 141 - 180 0.3 181 - 220 0.5 221 - 260 0.8 261 - 300 1 301 - 350 1.5 351 - 400 2 2hr 後 再 検 401 - 450 3 2hr 後 再 検 451 - 499 4 2hr 後 再 検 500 - Dr Call 32 CVS-KPUM 2005.5 - 術後食事開始時 糖 尿 病 患 者 は、食 事 開 始 時 から、毎 食 前 の血 糖 チェックおよびスケール法 による 血 糖 コントロールを行 う。食 事 摂 取 量 が安 定 し、安 静 度 が棟 内 フリーとなるのを目 安 に、毎 食 前 の血 糖 チェックを行 いながら術 前 の経 口 糖 尿 病 薬 またはインシュリン 自 己 注 射 を再 開 する。２日 間 血 糖 値 の推 移 をみながら、コントロール良 好 例 は血 糖 チェックを中 止 。コントロール不 良 例 はスケール法 を併 用 しながら糖 尿 病 内 科 外 来 に consult する。 スケール法 以 下 の表 を参 考 にして、適 宜 増 減 する。 食前血糖値 （ mg /d l） ~ 1 50 ~200 ~250 ~300 ~350 3 51~ 0 2 4 6 8 10 0 4 6 8 10 12 5 0k g レギュラーイン 未満 シ ュ リ ン(Ｕ ) 5 0k g 以上 20 % 糖 液 2A iv または角 砂 糖 一 個 70mg/dl 以 下 5 00 mg / d l 以 上 またはスティックシュガー１本 投 与 、Dr call 生 食 500ml / 2hr 33 点 滴 、Dr call CVS-KPUM 2005.5 - 術後リハビリテーションプロトコール 各 疾 患 におけるリハビリテーション拡 大 時 に必 要 な検 査 冠 動 脈 バイパス術 後 C A BG トイレ歩 行 血圧測定 棟 内 １周 棟 内 ２周 階段歩行 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ECG( モニター） ECG(12 誘 導 ） 大 動 脈 基 部 置 換 術 後 （Bentall 手 術 、David 手 術 、Full Root 法 など冠 動 脈 再 建 を伴 うもの） R o o t R ep lace men t 血圧測定 トイレ歩 行 棟 内 １周 ⃝ ⃝ ECG( モニター ) ECG(12 誘 導 ) ⃝ 棟 内 ２周 階段歩行 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 上 記 以 外 の症 例 （弁 膜 症 症 例 、ASD 閉 鎖 術 後 など） Val v e & O th er s トイレ歩 行 棟 内 １周 棟 内 ２周 階段歩行 血圧測定 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ECG( モニター） ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ECG(12 誘 導 ) 34 CVS-KPUM ① 2005.5 - 各 段 階 において、運 動 負 荷 直 前 の１２誘 導 ECG またはモニターECG 、血 圧 測 定 を行 い、運 動 負 荷 直 後 も同 様 に両 者 を測 定 し、比 較 する。 ② 狭 心 痛 出 現 時 は直 ちに運 動 を中 止 し、Dr call およびニトロペン 1 錠 舌 下 させ る と と も に １ ２ 誘 導 ECG 、 血 圧 測 定 を 行 う 。 ５ 分 後 に 再 度 こ れ を 行 い 、 比 較 す る。 ③ これらの結 果 をＤｒ（修 練 医 以 上 ）に提 示 し、リハビリを進 めるかなど、指 示 を仰 ぐ。 リハビリテーションを次 の段 階 に進 めるための基 準 血圧 収 縮 期 血 圧 30mmHg 以 上 の上 昇 、または 20mmHg 以 下 の低 下 心拍数 120/min 以 上 、または 40/min 以 上 の増 加 心電図 ST 下 降 0.1mV 以 上 、ST 上 昇 0.2mV 以 上 （Ｊ点 より 80msec で測 定 ） 重 症 不 整 脈 （PAC、PVC の増 多 、sinus rhythm→Af VT など) 自覚症状 胸 痛 、動 悸 、息 切 れ、疲 労 感 、めまい、ふらつき 以 上 の所 見 が出 現 した場 合 には、活 動 レベルを前 の段 階 に戻 し、合 併 症 がコント ロールされた後 に再 びチェックを行 い、プログラムを進 行 させる。 35 CVS-KPUM 2005.5 - 術前抗凝固療法マニュアル 抗 血 小 板 剤 の中 止 全 例 、入 院 時 、または術 前 ７日 前 に中 止 する。 ワーファリンの中 止 全 例 、術 前 6 日 前 より以 下 の投 与 例 に準 じて漸 減 する。 入院時内服量 6 日前 5 日前 4 日前 3 日前 2 日前 前日 5mg 3mg 2mg 1mg 0mg 0mg 0mg 4 mg 2 mg 1 mg 0 mg 0 mg 0 mg 0 mg 3mg 2mg 1mg 0mg 0mg 0mg 0mg 2 mg 1 mg 0 . 5mg 0 mg 0 mg 0 mg 0 mg ヘパリンの投 与 ヘパリン持 続 投 与 ワーファリン指 示 簿 のヘパリン持 続 投 与 用 専 用 用 紙 [ ピンク ]にて管 理 する 適応 人 工 弁 （機 械 弁 ）置 換 術 後 の再 手 術 予 定 患 者 、左 房 内 血 栓 （+）またはそ の 既 往 、 LMT 90% 以 上 ま た は そ れ に 準 ず る 患 者 (LAD 90% & Cx 90% etc)、重 度 の不 安 定 狭 心 症 （２日 に 1 回 以 上 の胸 痛 ）、カプロシン皮 下 注 で のコントロール不 良 例 36 CVS-KPUM 2005.5 - 開始時期 ワーファリン漸 減 開 始 日 または抗 血 小 板 剤 中 止 日 投与方法 ノボヘパリン 2cc (2000 U)静 注 後 、200Ｕ/ kg / day にて開 始 し、APTT がコントロール値 の 1.5 - 2.5 倍 となるよう適 宜 増 減 する。以 下 の表 をもと にノボヘパリン 10cc + 生 食 40cc をシリンジポンプで持 続 注 入 。朝 、夕 ２ 回 APTT を測 定 (コアグチェックプロを使 用 )し、その値 により、注 入 速 度 を変 更 する。鼻 出 血 、皮 下 出 血 等 、著 明 な出 血 傾 向 を認 めたときは、直 ちに APTT を測 定 し、プロタミン投 与 、圧 迫 止 血 等 、適 切 な処 置 を行 う。 体 重 (kg) 開 始 量 ( ml / hr ) - 50 2.0 5 1 - 60 2.5 6 1 - 70 2.8 71 - 3.0 APTT 比 ヘパリ ン速 度 ( ml / hr ) - 1.2 + 0 .5 1 . 3 - 1 .4 + 0 .2 1 . 5 - 2 .5 ± 2 . 6 - 3 .0 - 0 .2 3 . 1 - 3 .5 - 0 .5 0 再 検 後 O ff 3.6 - Off 後 の再 開 について 次 回 APTT 測 定 時 に Off 直 前 の速 度 に対 して以 下 の通 り再 開 する APTT 比 ヘパリ ン速 度 ( ml / hr ) - 1.4 - 0.2 1 . 5 - 2 .5 - 0.5 2 . 6 - 3 .5 Of f の ま ま 3.6 - 再 検 後 、 プロ タミン 1cc 37 iv さらに 20 分 後 再 検 CVS-KPUM 2005.5 - カプロシン皮 下 注 ワーファリン指 示 簿 のカプロシン皮 下 注 用 専 用 用 紙 [グリーン] にて管 理 する 適応 上 記 以 外 のワーファリン内 服 患 者 、抗 血 小 板 剤 内 服 患 者 、心 房 細 動 、巨 大 左 房 （ LAD 50mm 以 上 ） 、 不 安 定 狭 心 症 、 脳 梗 塞 の 既 往 脳 リスク severe の症 例 開始時期 ワーファリン投 与 中 止 時 、抗 血 小 板 剤 中 止 時 、または入 院 時 投与方法 臍 周 囲 5cm の脂 肪 の比 較 的 厚 い部 位 に皮 下 注 する。注 入 後 は決 して揉 まないこと。投 与 量 は以 下 の通 りで、これを一 日 ２回 （9 時 、21 時 ） に行 う。 ２日 おきに採 血 室 にて APTT を測 定 し、コントロール値 (検 査 試 料 ごとに決 まっているので、コンピュータ上 で確 認 。通 常 は 33 - 38 秒 程 度 ) の 1.5 2.5 倍 と なる よ う 適 宜 投 与 量 を増 減 す る 。 な お 、 採 血 時 間 は 血 中 濃 度 が ピ ークとなる 11 時 30 分 頃 とする。鼻 出 血 、皮 下 出 血 等 、著 明 な出 血 傾 向 を 認 め た と き は 、 直 ち に コ ア グ チ ェ ッ ク プ ロ に て APTT を 測 定 し 、 プ ロ タ ミ ン 投 与 、圧 迫 止 血 等 、適 切 な処 置 を行 う。 カ プロ シン投 与 量 体 重 ( kg ) 初 回 （ Ｕ） ( ml ) 維 持 量 （Ｕ） ( ml ) - 50 1 0 .00 0 0.4 5 .000 0.2 5 1 - 65 1 5 .00 0 0.6 7 .500 0.3 66 - 2 0 .00 0 0.8 1 0 .00 0 0.4 APTT 比 投与量 - 1.2 +5 .000 Ｕ (0.2ml) 1 . 3 - 1 .4 +2 .500 Ｕ (0.1ml) 1 . 5 - 2 .5 ± 0 Ｕ ( 0 ml) 2 . 6 - 3 .0 - 2 .500 Ｕ (0.1 ml) 3 . 1 - 3 .5 - 5 .000 Ｕ ( 0 . 2 m l) 1 回 O ff 3.6 - 次 回 –7 .500Ｕ( 0 .3 ml) で再 開 38 CVS-KPUM 2005.5 - ただし 最 大 投 与 量 15.000 Ｕ (0.6ml) / 回 (初 回 投 与 を除 く) 最低投与量 2.500 Ｕ （ 0.1ml） / 回 とする これでも出 血 傾 向 などコントロール不 良 な場 合 はヘパリン持 続 点 滴 に切 り替 える。 コアグチェックプロの使 い方 （APTT 測 定 ） ① Power On → 画 面 に [SELF TEST] と表 示 されるので、しばらく待 つ。 ② [INSERT CARTRIDGE] と表 示 されたら、カートリッジを挿 入 ③ [SELECT SAMPLE TYPE] と表 示 されるので、[ PATIENT ] を選 択 ④ すると、[ CARTRIGE HEATING ] と表 示 される。（ 60 秒 間 ）この間 に、0.2ml 以 上 採 血 する。 ⑤ [APPLY SAMPLE] となったら、0.1ml 程 度 をカートリッジの黒 の円 内 に滴 下 す る。 ⑥ 結 果 が出 るのを待 つ。 i-STAT の使 い方 （動 脈 血 ガス、電 解 質 測 定 ） ① カートリッジの注 入 孔 に動 脈 血 を鉛 筆 の先 のような形 をしている部 分 の先 端 手 前 まで入 るよう滴 下 する。気 泡 が入 らないよう、注 射 針 の先 端 をうまく使 って入 れる。 ② ゆっくりとカートリッジのふたを閉 じ、血 液 が鉛 筆 の先 のような形 をしている部 分 の 先 端 を 少 し 越 え た こと を 確 認 する 。 越 えない と き は 、 カー ト リ ッ ジのお 尻 側 を 軽 くたたくなどして、血 液 を先 端 まで進 める。 ③ 本 体 にカートリッジを差 し込 み、[ ENT ] を２回 押 す。 ④ さらに [ ENT ] を２回 押 し、結 果 が出 るのを待 つ。 ⑤ 結 果 が 出 たら 、 黒 の 小 型 専 用 プリン タ に 接 続 （ 赤 外 線 通 信 ） し 、 [PRINT] を 押 す。 ⑥ 結 果 がプリントされるので、これをカルテに貼 る。 39 CVS-KPUM ⑦ 2005.5 - コストを取 るために、動 脈 血 ガス用 伝 票 に患 者 のエンボスを押 し、動 脈 採 血 料 に丸 を付 けて、３枚 綴 りの２枚 目 の会 計 箋 のみを C4 の師 長 さんの机 の上 に置 いておく。 ※ それぞれ本 体 は、使 用 時 のみベッドサイドに持 って行 き、それ以 外 は、処 置 室 冷 蔵 庫 左 側 の棚 の上 で、充 電 しておくこと。カートリッジは、処 置 室 の冷 蔵 庫 に 保 管 されている。残 り少 なくなったら、師 長 さんに伝 えて補 充 してもらうこと。 i-STAT の プ リ ン タ の 用 紙 が な く な っ た 時 も 、 師 長 さ ん に 伝 え て 補 充 し て も ら う こ と。 40 CVS-KPUM 2005.5 - 腎不全患者マニュアル 慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 または腹 膜 透 析 ）患 者 スケジュール 月 火 水 木 金 入院 HD HD (透 析 室 ) (透 析 室 ) HD 術 中 HD ICU HD (透 析 室 ) ( Ope 室 ) 退室 (透 析 室 or ICU) HD HD HD (透 析 室 ) (透 析 室 ) (透 析 室 ) 土 日 ENT 術前 透 析 室 への連 絡 入 院 前 に主 治 医 修 練 医 が決 ま った 段 階 で 、前 医 での 透 析 記 録 を Fax 等 で 入 手 し、移 植 、内 分 泌 血 外 科 岡 本 先 生 もしくは腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 に 連 絡 して、入 院 中 の透 析 室 での透 析 の依 頼 を行 う。（オーダリングコンピュー タより依 頼 箋 をプリントアウトして記 入 、提 出 する。） 術前準備 手 術 前 日 ま で に フ サ ン (50mg) 4vial を 病 棟 よ り オ ー ダ し て 手 術 室 に 持 参 す る。コストは手 術 室 で算 定 されることになっている。 術中 早 期 抜 管 、早 期 離 床 を目 指 し、術 中 に血 液 濾 過 透 析 （ ＨＤＦ）を行 う。術 中 HDF プ ロトコールを参 照 。 41 CVS-KPUM 2005.5 - 術後 ICU 入 室 後 抗 生 物 質 等 すべての投 薬 量 は、通 常 の半 量 とする。また輸 液 は、食 事 開 始 となる までは原 則 として CV または Swan-Ganz よりソルデム１号 20ml/hr のみとし、末 梢 line は 5ml/hr またはヘパロックとする。ショルドンカテーテルは、早 期 離 床 のた め ICU 入 室 後 早 期 に抜 去 する。K + の上 昇 に対 しては、GI 療 法 にてコントロールを 行 う。これでもコントロール不 良 な場 合 、高 BUN 血 症 （ ＞80）による意 識 レベルの悪 化 、また肺 うっ血 による血 液 ガスの悪 化 等 心 不 全 を認 めるときや抜 管 困 難 例 はや むを得 ず CHDF または HD による浄 化 、除 水 を行 う。この時 、再 出 血 に十 分 注 意 し、ドレーンの抜 去 は控 える。 C4 帰 室 後 ２泊 ３日 で ICU 退 室 、その翌 日 （金 曜 日 ）に透 析 室 での HD を目 標 とし、メドが立 っ た段 階 で、移 植 、内 分 泌 血 外 科 岡 本 先 生 （または腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 ）お よび透 析 室 に連 絡 する。カテコラ ミンを離 脱 できていない症 例 は、ICU にて HD を 行 う 。 術 後 は便 秘 か ら食 事 摂 取 困 難 にな る こと が 多 い ため 下 剤 の投 与 を行 う と共 に 、 クリティカルパスに従 って積 極 的 にリハビリテーションを行 う。 退 院 が決 まれば、岡 本 先 生 、または腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 、および前 医 に連 絡 し、退 院 後 の透 析 をコーディネートする。 慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 非 導 入 ）患 者 コンセプト 文 献 によれば、慢 性 透 析 患 者 より手 術 死 亡 率 が高 く、最 も周 術 期 管 理 に注 意 を払 う必 要 がある。慢 性 腎 不 全 症 例 における術 後 腎 機 能 悪 化 は、慢 性 腎 不 全 （糸 球 体 病 変 ）の急 性 増 悪 ではなく、急 性 腎 不 全 、すなわち手 術 侵 襲 （腎 虚 血 、使 用 薬 剤 、炎 症 性 物 質 など）による急 性 尿 細 管 壊 死 の合 併 と考 える。よって急 性 腎 不 全 42 CVS-KPUM 2005.5 - から速 やかに回 復 し、元 の腎 機 能 を取 り戻 せるよう積 極 的 に血 液 浄 化 を行 うと共 に、回 復 の妨 げとなる薬 剤 の投 与 （マンニトール、アミノグリコシド系 抗 生 剤 など）の 投 与 を控 える。また術 後 の循 環 不 全 はさらなる腎 虚 血 を引 き起 こし、急 性 腎 不 全 を 悪 化 させる原 因 となるので、腎 血 流 を十 分 確 保 するよう循 環 管 理 をおこなう。 周術期管理法 感 染 症 な ど術 後 合 併 症 を防 ぐ ために 、早 期 抜 管 、早 期 の 経 口 接 取 に より速 や か な 全 身 状 態 の 回 復 を得 て 、 急 性 期 の 尿 量 に はこ だ わ ら ず（ 急 性 期 の自 尿 は 、循 環 動 態 を反 映 せず、あくまで慢 性 腎 不 全 に加 わった急 性 腎 不 全 の程 度 による）、術 中 HDF や術 後 止 血 を十 分 得 てからの HDF や CHDF による速 やかな水 分 、電 解 質 バラ ンスの是 正 に努 める 。 この とき、 急 速 除 水 によ る循 環 不 全 は腎 機 能 を悪 化 さ せ るばかりか全 身 状 態 をも悪 化 させるため、カテコラミンの増 量 やアルブミン投 与 によ り 対 処 し 、 C.I. 2.5 L/min/ ㎡ 以 上 を 維 持 し な が ら 行 う こ と 。 特 に 低 心 機 能 症 例 で は、自 尿 を求 めて灌 流 圧 を上 げると、心 不 全 から呼 吸 不 全 を悪 化 させ、全 身 状 態 の回 復 を遅 らせる原 因 ともなる。循 環 、呼 吸 管 理 を優 先 させることが先 決 なので、 必 ず腎 機 能 は回 復 すると信 じて決 して自 尿 にはこだわらず、 HDF HD CHDF を積 極 的 に使 用 すること。 対象 入 院 時 Cr 1.5mg/dl 以 上 または CCr 30ml/min 未 満 術中管理 術 中 HDF を人 工 透 析 患 者 と同 様 に 行 う 。ま た 、腎 保 護 作 用 に期 待 し 、皮 切 時 よ り ハ ン プ の 持 続 投 与 （ 0.05- 0.2 γ ） を 術 後 腎 機 能 が 回 復 す る ま で 行 い 、 可 能 な 限 り無 尿 にならないよう適 宜 ラシックスを投 与 する。ただし、尿 量 を確 保 しようとして灌 流 圧 を上 げすぎ、左 房 圧 の上 昇 から呼 吸 不 全 を来 すなど、左 心 不 全 を起 こすこと のないようくれぐれも気 をつけること。 43 CVS-KPUM 2005.5 - 術後管理 術 翌 日 以 降 、止 血 が完 全 に得 られた後 、一 日 尿 量 1000 - 2000cc 程 度 で血 中 C r 濃 度 が術 前 に近 い値 で上 昇 傾 向 がなくなるまで、溢 水 や尿 毒 症 の状 態 を長 引 か せることのないよう週 ３回 の HDF または HD を行 う。 術前急性腎不全症例 術 前 の高 度 循 環 不 全 による腎 虚 血 や術 前 カテーテル検 査 による腎 機 能 低 下 例 な ども、腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 に相 談 しながら、慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 非 導 入 ）患 者 に準 じて周 術 期 管 理 を行 う。 44 CVS-KPUM 2005.5 - 術中 HDF プロトコール ブラッドアクセス 安 定 し た血 液 流 量 を確 保 し 、ま た血 行 動 態 へ の影 響 を最 小 限 と する ため に静 脈 脱 血 、静 脈 送 血 を行 うためダブルルーメンカテーテルを使 用 する。 全 身 消 毒 およびドレーピング後 、ショルドンカテーテルを大 腿 静 脈 （できれば左 ）に挿 入 し、さらにエクステンションチューブ（２本 連 結 して長 くする）をつけてヘパリン生 食 で満 たす。先 端 は三 方 活 栓 をつけ、どちらが 青 （送 血 ）かわかるよう、キャップの色 を 変 えておく。また不 潔 にならないように気 をつけて患 者 の左 側 に垂 らしておくこと。 抗凝固法 全 身 ヘパリン化 によらず、透 析 膜 直 前 よりフサン 25mg/hr を持 続 投 与 する。 開始時 初回手術症例 皮膚切開時 再手術症例 再開胸後 施行方法 血 液 流 量 200ml/min 以 上 、 補 液 速 度 0 - 1000ml/hr 、 除 水 速 度 1000 - 2000 ml/hr にて、閉 胸 時 に次 の目 標 を達 成 するまで施 行 する。 CVP(RAP) K+ Ht C.I. 3 - 5 mmHg 3.0 - 3.5 mEq/L 30 – 35% > 2.5L/min/m 2 た だ し 、 CVP に つ い て は 、低 心 機 能 症 例 で 適 切 に カ テ コ ラ ミ ン を 投 与 し て も C.I. が 保 てないときに限 り、必 要 最 小 限 の値 を最 終 目 標 とする。 45 CVS-KPUM 2005.5 - Off Pump CABG 手 術 開 始 時 から大 腿 静 脈 に確 保 しておいたショルドンカテーテルより HDF（ サブ ラ ッ ド 4L ） を 行 う 。 少 な く と も 、 ４ 時 間 は 施 行 す る こ と 。 冠 動 脈 吻 合 中 や 心 臓 脱 転 時 には、血 行 動 態 への影 響 を最 小 限 とするために血 液 流 量 を 40-70ml/min に下 げて除 水 を中 止 する。 人工心肺使用症例 手 術 開 始 時 から大 腿 静 脈 に確 保 しておいたショルドンカテーテルより HDF を行 う。人 工 心 肺 開 始 時 に、inflow を静 脈 リザーバに切 り替 えて HDF を続 行 し、 人 工 心 肺 離 脱 後 に再 び inflow をショルドンカテの赤 に戻 して HDF（サブラッド 合 計 ４L 以 上 ） を続 行 する。またプラ イミングは MAP4u、25%アルブミン 2vial の 有 血 プライミングとする。 輸 血 とアルブミン投 与 目 標 を達 成 す る た め に輸 血 が 必 要 な と き は、 MAP の投 与 を行 う。 術 前 よ り腎 性 貧 血 を認 めることが多 いので、術 前 Ht <30% 以 下 の症 例 は、皮 切 時 より MAP の投 与 を開 始 し、 Ht 30% を維 持 す るようにす る。 これに より手 術 操 作 終 了 から閉 胸 ま で の時 間 の短 縮 を図 ることができる。 ま た 低 タ ン パ ク （ ア ル ブ ミ ン ） 血 症 と な り や す い の で 、 25 ％ ア ル ブ ミ ン 液 な ど 、 下 記 の 投 与 量 を目 安 に積 極 的 に投 与 する。 必 要 アルブミン投 与 量 （ 本 数 ） ＝ （出 血 量 ＋セルセーバー処 理 量 ）÷ 400 25%アルブミン 1vial、5%アルブミナー1vial、 FFP 2 単 位 のアルブミン含 有 量 は同 じで、EPSON ノート型 パソコン内 の「Balance Sheet」 をもとに、これらの合 計 本 数 が必 要 本 数 を術 中 常 に上 回 るようにそれぞれを投 与 し、患 者 を低 タンパク血 漿 に 長 くさらさないようにする。とくに HD 患 者 は元 々低 タンパク血 症 のことが多 いので、 TP 6.0mg/dl Alb 3.5mg/dl 以 上 を 目 安 に 十 分 に 投 与 す る こ と 。 ま た 保 険 上 、 46 CVS-KPUM 2005.5 - 25%アルブミンは 2vial 、FFP は 10 単 位 まで投 与 できるが、重 症 例 ではこの限 り でないので積 極 的 に投 与 すること。（症 状 詳 記 にその旨 記 載 すること。） 終了時 目 標 達 成 後 、透 析 および抗 凝 固 剤 の投 与 を終 了 し、出 血 が十 分 コントロールされ ていること、ACT が戻 っていること、血 液 ガスデータがよく、術 後 すぐに抜 管 出 来 そう であることを確 認 してから閉 胸 する。 FiO 2 40% で PO 2 < 80mmHg など、血 液 ガス データが悪 いときには、胸 水 、気 胸 の有 無 のチェックを行 い、喀 痰 ドレナージを行 っ たり PEEP をかけたりしてもらい、 PCWP が高 くないか、MR がないかなどチェックす る 。 そ れ で も 改 善 な く 、 術 後 抜 管 の 目 処 が 立 た な け れ ば 、 開 胸 の ま ま 、 ア ル ブミ ン 製 剤 を投 与 して膠 質 浸 透 圧 を上 げ、カテコラ ミンを増 量 して C.I >3.0 L/min/m 2 とし、 血 管 拡 張 剤 を使 用 して PCWP を 10mmHg 以 下 にしながら、PEEP を 10cmH 2 O かけるなどして、血 液 ガスが改 善 するまで循 環 を維 持 しながら根 気 よく除 水 するこ と。閉 胸 後 にはしばらく除 水 が出 来 ないことに十 分 留 意 する。 閉胸後 閉 胸 後 の麻 酔 薬 は出 来 る限 りディプリバン持 続 などにとどめ、早 期 覚 醒 、早 期 抜 管 を 目 指 す 。 ま た 術 後 ２ 日 間 以 上 血 液 浄 化 、 除 水 を 必 要 と し な い よ う 輸 液 （ K+ free）投 与 は必 要 最 小 限 とする。 47 CVS-KPUM 2005.5 - 後天性心疾患循環管理マニュアル 循環管理総論 心 拍 数 、不 整 脈 rate 70-100 bpm を目 標 に管 理 sinus r yth m sinus rythm の維 持 1) (PAC Af PVC VT などの予 防 ) K+ 濃 度 の 低 下 、 過 剰 な カ テ コ ラ ミ ン 量 、 急 激 な マ イ ナ ス バ ラ ン ス 、 heart rate の 減 少 、呼 吸 負 荷 （無 理 な呼 吸 器 のウイニングなど）、体 温 上 昇 などは、不 整 脈 を誘 発 する。これらを適 正 化 することが洞 調 律 の維 持 に重 要 である。これらで不 十 分 の時 は、以 下 の薬 剤 の投 与 、overdrive pacing(A-pacing)を行 う。 心 房 性 不 整 脈 （PAC Af ） リスモダン、シベノール、サンリズムなど 心 室 性 不 整 脈 （PVC VT） 2%キシロカイン メキシチール、アンカロン、シンビット 2) rate コントロール 上 げる A-pacing カテコラミン増 量 体 温 を上 げる 下 げる digoxin 投 与 カテコラミン減 量 体 温 を下 げる 慢 性 心 房 細 動 の症 例 では、digoxin 静 注 にて自 己 rate を下 げ、V(心 室 )ペーシン グ を 行 う こ と に よ り 、 血 行 動 態 の 安 定 を 図 る こ と が で き る 。 IABP 挿 入 時 は 特 に 有 効。 Af 、AF 時 の rate control にワソラ ンを静 注 するときは、心 機 能 を急 激 に抑 制 する 恐 れがあるので慎 重 に投 与 する。 48 CVS-KPUM 前 負 荷 （≒ RAP CVP or PCWP 2005.5 - ） 十 分 な 心 拍 出 量 を 維 持 す る た め に 、 各 疾 患 ご と に 目 標 RAP( 右 房 圧 ) を 設 定 し 、 Volume up にてコントロールする。 RAP 低 下 の時 は、多 くの場 合 細 胞 外 液 の不 足 に よ る の で 、 リ ン ゲ ル 液 （ ソ ル ラ ク ト 、 ヴ ィ ー ン Ｆ な ど ） を 中 心 に Volume up を 行 う 。 急 速 Volume up や、低 アルブミン血 症 、capillaly leak syndrome の時 は、サ リンヘス、ヘスパンダー、アルブミンなどを適 宜 使 用 。出 血 による RAP 低 下 の時 は、 Ht や循 環 動 態 をみながら、必 要 最 小 限 の輸 血 を行 う 後 負 荷 （≒血 圧 ） 疾 患 ごとに目 標 血 圧 を設 定 して、以 下 の通 りにコントロールする。 上 げる カテコラ ミン (DOA、NAD)増 量 下 げる 降 圧 剤 (ミリスロール、ペルジピン )持 続 点 滴 、末 梢 温 を上 げる 心収縮性 適 切 な心 拍 数 、前 負 荷 、後 負 荷 を保 っても、十 分 な心 拍 出 量 が得 られないとき、カ テコラミン (DOA、 DOB 、NAD、BOS )、PDE 阻 害 薬 (コアテック、アムコラル etc)、 Ca( カ ル チ コ ー ル 、 塩 カ ル ) を 使 用 す る 。 そ れ で も 不 十 分 な と き は 、 IABP 、 PCPS を 使 用 する事 もある。 呼吸管理 術 後 、患 者 は 挿 管 さ れ、 自 発 呼 吸 の な い 状 態 で ICU に入 室 する 。自 分 で 呼 吸 す ることができ、抜 管 となるまでは人 工 呼 吸 器 が必 要 となる。血 行 動 態 が安 定 し、覚 醒 が 得 ら れ れ ば 、 SIMV 回 数 を 減 ら す な ど し て 呼 吸 器 を ウ イ ニ ン グ し て い く こ と に な る。挿 管 中 は、自 力 排 痰 出 来 ないので、適 宜 加 圧 吸 引 を行 う必 要 がある。 49 CVS-KPUM 2005.5 - 抜 管 の条 件 １） 出 血 量 ≦ 2ml/kg/hr かつ減 少 傾 向 ２） 尿量 ３） 意 識 、四 肢 運 動 の確 認 、吸 引 刺 激 等 による咳 嗽 反 射 があること ４） 自 発 呼 吸 回 数 ≦ 20 回 /min ５） 良 好 な呼 吸 様 式 （ 腹 式 呼 吸 、下 顎 、鼻 翼 呼 吸 などを認 めない） ６） FiO 2 ≦ ４0 % で PO 2 ≧ 100mmHg ≧ 1ml/kg/hr C.I. ≧ 2.5 ml/kg/㎡ PCO 2 ≦ 60mmHg 疾患別管理法 冠 動 脈 バイパス術 ( CABG ) 目 標 血 圧 120-140/mmHg 目 標 RAP 7-10mmHg と高 めにし、冠 動 脈 血 流 を 維 持 する。モニター心 電 図 での ST-T 変 化 および胸 痛 には特 に注 意 し、周 術 期 心 筋 梗 塞 (PMI) 、 ス パ ズ ム が 起 き て い な い か 監 視 す る 必 要 が あ る 。 心 機 能 が 良 好 な 症 例 が多 く、尿 量 が非 常 に多 くなることがあるので、その際 は、マイナスバランスに なりすぎないよう、しっかりと Volume up を行 うことが重 要 。糖 尿 病 合 併 例 では特 に、術 後 高 血 糖 による浸 透 圧 利 尿 が起 こりやすいため、インスリン投 与 による血 糖 コントロールを行 う。橈 骨 動 脈 グラフト使 用 症 例 では、スパズムの予 防 としてヘルベ ッサー（初 期 量 ）の持 続 点 滴 を、同 薬 剤 を２回 内 服 するまで行 う。 不 完 全 血 行 再 建 の時 は、ニトロール持 続 点 滴 を行 い、ニトロールＲの内 服 に移 行 する。 僧 帽 弁 置 換 術 、形 成 術 ( MVR or MVP ) 目 標 血 圧 90-120/mmHg 目 標 RAP 5-7mmHg、洞 調 律 の維 持 を行 う。特 に、 左 室 破 裂 、形 成 した弁 の損 傷 が起 きないよう、少 量 のディプリバン持 続 投 与 のまま 人 工 呼 吸 器 を離 脱 するなど、急 激 な血 圧 上 昇 に気 をつける。このた め、覚 醒 時 、加 圧 吸 引 時 、抜 管 時 、体 交 時 などには動 脈 圧 モニターを十 分 監 視 する必 要 がある。 弁 疾 患 の場 合 、心 機 能 が悪 いことが多 く、カテコラミンを使 いながら、きめ細 かなバ ラ ン ス 管 理 が 必 要 と な る 。 血 圧 低 下 、 RAP 上 昇 、 PAP 上 昇 、 呼 吸 不 全 、 尿 量 減 少 、など心 不 全 徴 候 に気 をつけながら身 体 所 見 、各 種 モニターを監 視 する。 50 CVS-KPUM 2005.5 - 大 動 脈 弁 置 換 術 (AVR) AS → AVR 術 前 、左 室 は高 い後 負 荷 にさら され 、また求 心 性 肥 大 の ため、左 室 内 腔 が 正 常 より小 さいことが多 い。このため、目 標 血 圧 は 120-140/ 60-80 mmHg 目 標 RAP 3-7mmHg、目 標 心 拍 数 90-120bpm とする。肥 大 心 は、十 分 な冠 血 流 を必 要 とするが、心 拍 数 が多 すぎると、拡 張 期 時 間 が短 くなり、 冠 血 流 量 の低 下 を招 く。また、血 管 拡 張 薬 により、拡 張 期 圧 を下 げすぎる と冠 血 流 量 が低 下 し、心 内 膜 下 虚 血 を引 き起 こすため注 意 する。左 室 後 壁 厚 ≧ 15mm の症 例 では、IABP による冠 血 流 維 持 を必 要 とすることも ある。心 室 性 不 整 脈 の発 生 が多 く、4.2 ≦ K+ ≦ 4.7mEq/l と高 めにコ ントロールし、PVC VT の発 生 を予 防 する。 AR → AVR 左 室 容 積 が大 きいため、適 切 な心 拍 出 量 を保 つにはやや高 めの前 負 荷 と 十 分 な拡 張 期 （左 室 充 満 期 ）時 間 が必 要 となる。特 に交 代 脈 が見 られたと き は 輸 液 負 荷 を 行 う と 共 に 、 心 拍 数 を 下 げ る 。 目 標 血 圧 90-120/mmHg 目 標 心 拍 数 70 - 90 bpm 目 標 RAP 7-10mmHg とする。 ASD 閉 鎖 術 左 室 容 積 が 小 さ い た め 、 前 負 荷 の 軽 減 が 必 要 と な る 。 目 標 血 圧 90-120/mmH g 目 標 RAP 3-5mmHg とする。術 後 に下 に凸 の ST 上 昇 が全 誘 導 でみられることが あるが、問 題 無 いことが多 い。 51 CVS-KPUM 2005.5 - 重症患者術後管理マニュアル 次 の優 先 順 位 で患 者 の全 身 状 態 が常 に改 善 方 向 となるよう ミスなく行 う。いかに出 血 を コ ン ト ロ ー ル し 、 循 環 を よ く 保 ち 、 SIRS を 抑 え 、 速 や か に 水 分 、 電 解 質 バ ラ ン ス 、 貧 血 、低 タ ンパ ク血 症 を是 正 し て 早 期 抜 管 、早 期 離 床 を目 指 し、 栄 養 状 態 を よ くするかを考 える。当 然 、重 症 であればあるほど、高 齢 であればあるほど患 者 の自 己 回 復 力 は少 なく期 待 できない。術 後 の回 復 に時 間 がかかればかかるほど、合 併 症 発 症 頻 度 は高 まり様 々な悪 循 環 に陥 ってしまう。 出 血 コントロール 第 一 にこれが出 来 ないと循 環 動 態 を安 定 させることは出 来 ない。術 後 の出 血 量 が 多 い と 抗 利 尿 ホ ル モ ン (ADH) や 内 因 性 ノ ル エ ピ ネ フ リ ン の 分 泌 が 高 ま り 尿 量 低 下 や 末 梢 循 環 不 全 を 来 す ば か り か 、 IL-8 な ど の 炎 症 性 サ イ ト カ イ ン が 過 剰 に 産 生 さ れるなど術 後 の SIRS を招 く結 果 となる。ドレーンの観 察 から静 脈 性 の出 血 であるこ とが明 らかな場 合 は、十 分 な鎮 静 のもと、ヘパリンの中 和 、血 小 板 の投 与 （ 70,000/mm3 以 下 ） を 行 い 、 Ht 30-35% を 目 標 に 血 液 の 粘 調 度 を 保 つ よ う に MAP を投 与 し、プロタミンを投 与 しても ACT の回 復 が得 られないときや、凝 固 検 査 の結 果 では凝 固 因 子 の補 充 を目 的 として FFP 4u 以 上 を投 与 する。これでも出 血 コントロールが困 難 な場 合 は、CVP(cmH 2 O)を上 回 る PEEP をかけ、CABG 患 者 以 外 では止 血 剤 を投 与 するなどを行 う。 1 mmHg = 13.54(水 銀 の比 重 )mmH 2 O ＝ 1.354 cmH 2 O つまり、CVP(RA)が 8mmHg なら、10.8 cmH 2 O と換 算 し、12-15 cmH 2 O 程 度 の PEEP をかける。ただし PEEP は静 脈 環 流 量 の低 下 を招 くので、カテコラ ミンを増 量 して C.I.と血 圧 を高 く保 ってから少 しずつ PEEP を上 げていくこと。また肺 への影 響 を考 え、数 時 間 にとどめる。 出 血 量 ≧ 2ml/kg/hr を認 めるときで、明 らかに動 脈 性 の出 血 (ドレーン内 の血 液 の酸 素 分 圧 を測 定 し、動 脈 血 の酸 素 分 圧 と比 較 するとわかる）であったり、低 心 機 52 CVS-KPUM 2005.5 - 能 症 例 や高 齢 者 な どの ハ イ リ スク 患 者 で あっ た り す る と き に は 、 積 極 的 に 再 開 胸 止 血 術 を行 う。またドレーン出 血 が減 少 していても、 C.I. Ht 尿 量 が低 下 傾 向 であった り末 梢 冷 感 の増 強 を認 めたり心 拍 数 の増 加 を認 めたりするときは、ドレーンの閉 塞 が考 えられるので、速 やかに心 エコー、胸 部 レントゲンを施 行 し、心 タンポナーデや 血 胸 がないかなど確 認 する。 体温管理 低 体 温 時 (33-35℃) ICU 入 室 時 に低 体 温 を認 めるときは、高 温 の電 気 毛 布 で急 速 に加 温 することはせ ず、カテコラミン、血 管 拡 張 剤 を使 いながら C.I.を上 げて、ゆっくりと加 温 していく。こ のとき末 梢 循 環 が改 善 するにつれ、ボリュームも入 れていく必 要 がある。末 梢 循 環 不 全 の状 態 で四 肢 を無 理 に加 温 すると、嫌 気 性 代 謝 がおこり、組 織 のダメージを 来 すとともに代 謝 性 アシドーシスを来 すことにもなる。また循 環 不 全 のまま加 温 し続 けるとうつ熱 から過 度 の体 温 上 昇 につながるので注 意 する。 発 熱 時 (37℃以 上 ) 全 身 状 態 の速 やかな回 復 のためには、発 熱 →不 整 脈 →循 環 不 全 →うつ熱 の悪 循 環 を さ け る こ と が 重 要 で 、 ま た 発 熱 は 全 身 の 酸 素 需 要 も 増 大 さ せ る た め 、 36-37 ℃ を目 標 に体 温 管 理 を確 実 に行 う。クーリングだけで不 十 分 ならば、手 術 室 よりブラ ン ケ ッ ト を 借 り て き て 積 極 的 に 使 用 す る 。 こ の と き に 体 幹 のみ ク ー リ ン グ さ れ る よ う 小 さめのマットを使 用 し、上 下 肢 はタオルで包 むなど保 温 に努 め、末 梢 循 環 を保 つよ うにすること。 水 分 バランス管 理 長 時 間 手 術 に伴 う体 重 増 加 や血 液 ガスの悪 化 があっても、循 環 不 全 の状 況 では 除 水 を 行 う こ と は 困 難 で あ る 。 不 整 脈 に 気 を つ け な が ら カ テ コ ラ ミ ン を 増 量 し 、 25% ア ル ブ ミ ン の 投 与 な ど で 速 や か に 膠 質 浸 透 圧 を 改 善 し 、 必 要 で あ れ ば 輸 血 、 5% ア ルブミナーなどで容 量 負 荷 を十 分 に行 って一 旦 はプラスバランスにしてでも、まずは 53 CVS-KPUM 2005.5 - 末 梢 循 環 を改 善 する。その後 、C.I.や CVP が下 がらないような速 度 でハンプ、ラシッ クスを適 宜 投 与 して速 やかに除 水 すること。つまり、 まず末 梢 循 環 をよくし、膠 質 浸 透 圧 を上 げて血 管 外 から血 管 内 へ 水 を引 き込 む状 態 を作 り、引 き込 むスピードを超 えないように除 水 する ということである。必 要 除 水 量 があまりに多 いときや、腎 機 能 が低 下 し必 要 な尿 量 を 確 保 で き な い 場 合 に は 、 全 身 状 態 の 速 や か な 改 善 の た め に 積 極 的 に HD や CHDF、ECUM を使 用 する。 IABP 、補 助 循 環 (PCPS) 大 量 カ テ コ ラ ミ ン 使 用 に よ り コ ン ト ロ ー ル 不 良 の 不 整 脈 が出 現 す る とき や 心 エ コー に て心 機 能 の改 善 がみ られな いとき 、肺 動 脈 拡 張 期 圧 が高 く呼 吸 不 全 の悪 化 がみ ら れ る と き などは 循 環 不 全 を 遷 延 させ な い よ う積 極 的 に IABP を 挿 入 す る 。 そ れ で も C.I.<2.2 であれば補 助 循 環 （PCPS）の適 応 となる。PCPS 管 理 マニュアル参 照 。 長期呼吸管理 胸 骨 正 中 切 開 症 例 では、縦 隔 洞 炎 を予 防 するため、手 術 日 から２週 間 以 上 あけて 気 管 切 開 を行 う。 ま た 、抜 管 の チャン ス があ れば 積 極 的 に行 い 、呼 吸 筋 疲 労 に よる 換 気 量 不 足 や酸 素 化 不 足 で PEEP が必 要 なときなどは直 後 から BiPAP を利 用 す るなど工 夫 する。しかし３日 以 上 の BiPAP の使 用 は、口 腔 、咽 頭 内 の乾 燥 や分 泌 物 の排 泄 障 害 を招 いたり、後 負 荷 の増 大 を来 したりするために避 け、無 理 せず再 挿 管 を行 うこと。 急性呼吸不全 長 期 臥 床 後 の離 床 時 に発 症 した急 性 呼 吸 不 全 およびショックなどで、肺 梗 塞 との 鑑 別 がつかない場 合 は、救 命 目 的 でひとまず静 脈 脱 血 、動 脈 送 血 により 54 CVS-KPUM 2005.5 - PCPS(V-A Bypass) を確 立 後 、緊 急 造 影 ＣＴ検 査 をおこなう。長 時 間 の人 工 心 肺 または PCPS 使 用 や大 量 輸 血 、SIRS などによる ALI(Acute Lung Injury) や重 症 肺 炎 で、100% 酸 素 投 与 にもかかわらず、SaO 2 が 90%以 下 の場 合 が 2 時 間 以 上 続 く時 や、エラスポールを投 与 し 24 時 間 以 上 経 過 していても改 善 傾 向 がみられ なかったり、ステロイドパルス療 法 の反 応 がみられなかったり、 FiO 2 80% 以 上 かつ PEEP 10cmH 2 O 以 上 でも SaO 2 が 90%以 上 を保 てず徐 々に自 己 肺 の酸 素 化 能 力 の 悪 化 が み ら れ た り 、 TRALI( 輸 血 後 急 性 肺 障 害 ) が 強 く 疑 わ れ る と き な ど は 、 ECLA を導 入 する。ECLA 管 理 マニュアル参 照 。 長 期 の鎮 静 法 重 症 心 不 全 や呼 吸 不 全 、術 後 出 血 などで長 期 の鎮 静 を行 うときは、次 の順 番 で 投 与 法 を検 討 する。不 要 に深 い麻 酔 は心 機 能 抑 制 を招 くばかりか患 者 の回 復 に 不 利 となるので行 わないこと。特 に筋 弛 緩 は喀 痰 ドレナージが悪 くなり微 少 無 気 肺 の原 因 となるし、過 剰 な麻 薬 使 用 は腸 管 運 動 を阻 害 し経 腸 栄 養 がうまく行 えなか ったり、排 便 が出 来 なくなったりなど合 併 症 の危 険 を高 めてしまうので注 意 する。 ⅰ）プレセデックス持 続 投 与 （ 24 時 間 以 内 ） ⅱ）ディプリバン持 続 投 与 （ コスト、感 染 を考 え３日 以 内 が目 安 ） ⅲ）ドルミカム持 続 投 与 ⅰ）ⅱ）では効 果 不 十 分 または血 行 動 態 が不 安 定 なとき、または鎮 静 が長 期 化 するとき ⅳ）ドルミカム・レペタン持 続 投 与 ⅲ）では効 果 不 十 分 または血 行 動 態 が不 安 定 なとき ⅴ）ドルミカム・レペタン・ミオブロック持 続 投 与 術 後 出 血 時 や呼 吸 状 態 悪 化 時 、体 動 が激 しく管 理 上 問 題 のあるとき ⅲ ） ∼ ⅴ） を 長 期 に 行 う と き は 、 BIS モ ニ タ ーを 装 着 し 、40-60 の 値 が 得 ら れ る最 小 限 の量 で管 理 し、過 剰 投 与 および体 内 への蓄 積 を防 止 する。呼 吸 器 の離 脱 に移 るときは、ディプリバン持 続 投 与 に切 り替 えて BIS モニターの値 の目 標 を 60-80 と 上 げながら、ドルミカム、レペタンなどの体 内 に残 留 しやすい薬 剤 の影 響 が十 分 なく なるのを待 つなどを行 うとよい。 55 CVS-KPUM 2005.5 - 栄養管理 術 後 3 日 目 となっても経 口 より栄 養 摂 取 が出 来 ない時 は、経 静 脈 栄 養 および経 腸 栄 養 を行 う。ただし手 術 直 後 の異 化 亢 進 の激 しい状 態 や高 度 循 環 不 全 の状 態 で のカロリー投 与 は、かえって乳 酸 アシドーシスを招 く恐 れがあるため注 意 する。出 来 る 限 り 経 腸 栄 養 で 栄 養 を 投 与 す る こ と が 望 ま し い が 、 周 術 期 に 必 要 な total 40 kcal/kg/day を 投 与 す る こ と を 第 一 と し 、 経 静 脈 栄 養 を 併 用 し な が ら 経 腸 栄 養 へ 移 行 する。包 括 医 療 制 度 のもとでは保 険 上 問 題 ないが、出 来 高 払 いの症 例 では 症 状 詳 記 に記 載 が必 要 。栄 養 管 理 マニュアル参 照 。 抗凝固療法 術 後 の 回 復 が 遅 れ 長 期 管 理 と な れ ば 、 出 血 コ ン ト ロ ー ル が つ き 次 第 、 DIC や 深 部 静 脈 血 栓 症 、肺 梗 塞 の予 防 目 的 で抗 凝 固 療 法 をおこなう。血 小 板 数 や FDP 、Dダ イ マ ー な ど の 値 の 推 移 に 注 意 し な が ら ACT 150-200 秒 、 ま た は APTT 比 1.5-2.5 を 目 標 に ヘ パ リ ン 持 続 投 与 ま た は フ サ ン 持 続 投 与 を 行 う 。 出 血 傾 向 が 強 いときは FOY の持 続 投 与 を行 う。フサン投 与 時 の高 カリウム血 症 に注 意 し、これが みられたときはヘパリンまたは FOY に変 更 すること。 超 高 齢 者 における術 中 、術 後 管 理 上 の注 意 超 高 齢 者 は言 うまでもなく術 後 の回 復 力 に乏 しく、また容 易 に術 後 合 併 症 を起 こし やすい。特 に術 後 出 血 から引 き起 こされる悪 循 環 による全 身 状 態 の悪 化 をさける ため、術 中 の止 血 を十 分 に行 うと共 に、また自 己 の造 血 能 や蛋 白 合 成 能 に乏 しい ため、術 後 に貧 血 、血 小 板 低 下 、低 タンパク血 症 を遷 延 させないよう十 分 な輸 血 製 剤 の投 与 を行 う。また十 分 な止 血 を得 られ次 第 、早 期 抜 管 、早 期 離 床 に努 める。 き め 細 か な 水 分 バ ラ ン ス 管 理 も 必 要 で 、 脳 梗 塞 、 腎 不 全 な ど起 こ さ な い よ う 脱 水 症 に気 をつけながら適 宜 補 液 を行 う。また必 要 であれば経 腸 栄 養 をおこなうなど栄 養 投 与 を十 分 に行 う。 56 CVS-KPUM 2005.5 - PCPS 管理マニュアル 完 全 体 外 循 環 でなく、あくまで補 助 循 環 であることを理 解 する。脱 血 方 法 から考 え て も 自 己 心 を 完 全 に虚 脱 さ せ る こ と は 困 難 であ る 。 こ の た め 自 己 肺 で酸 素 化 さ れた 血 液 が自 己 心 によ って 少 量 駆 出 さ れ てし まい 、 こ の血 液 が冠 動 脈 に 流 れ てし まっ て いることを前 提 に管 理 する。そのため人 工 呼 吸 器 は自 己 の心 拍 出 量 と PCPS の流 量 の割 合 を考 えて最 低 でも次 の通 り設 定 する。 FiO 2 50-70 % 一 回 換 気 量 5-10 ml/kg PEEP 5-10 cmH ２ O または 呼 吸 回 数 4-8 回 /min 出 来 る限 り完 全 体 外 循 環 に近 づけたいのであれば、２本 脱 血 にするなど脱 血 の効 率 をよくし、CVP を下 げ、強 心 剤 を減 量 するか中 止 する。PCPS を４日 以 上 装 着 し ていても、心 機 能 の回 復 の見 通 しが悪 く離 脱 困 難 であれば LVAD への移 行 を検 討 する。 カニューレの選 択 次 の表 を参 考 にする。 テルモ社 製 キャピオックス 緊急時 60 kg 未 満 60 kg 以 上 送 血 カニューレ 13.5 F 15 F 16.5 F 脱 血 カニューレ 19.5F 21 F 23 F Medtronic 社 製 60 kg 未 満 60 kg 以 上 送 血 カニューレ 15 F 17 F 脱 血 カニューレ 21 F 23 F 57 CVS-KPUM 2005.5 - PCPS の確 立 血 圧 のない状 況 では、まず心 マッサージおよび人 工 呼 吸 を行 うことが先 決 であるこ とは言 うまでもない。脳 に酸 素 を供 給 出 来 る状 況 を維 持 しながら PCPS の確 立 を確 実 に行 うこと。 送 脱 血 管 の挿 入 時 における注 意 点 心 停 止 下 や脈 拍 が微 弱 で穿 刺 によるカニュレーションが困 難 または不 確 実 （静 脈 送 血 、静 脈 脱 血 となってしまう可 能 性 が危 惧 されるとき）な時 は、ためらうことなく cut down により大 腿 動 静 脈 を露 出 し、直 視 下 にカニュレーションを行 う。PCPS が 確 立 され 、静 脈 脱 血 、動 脈 送 血 とな っ て い る こと が 確 認 でき る まで は必 ず人 工 呼 吸 お よ び 心 マ ッ サ ー ジ を 十 分 に 行 い 、 低 酸 素 脳 症 を 起 こ さ な い よ う 注 意 す る こ と 。 IVC フィルターが挿 入 されている患 者 さんは、内 頚 静 脈 または鎖 骨 下 静 脈 より Medtronic 社 製 PCPS 静 脈 用 カニューレ(19 or 21F)を 20-30cm 挿 入 し用 いると よい。また ASO などにより送 血 側 の下 肢 の虚 血 を起 こす可 能 性 があるときは、遠 位 側 に 5F のシースを挿 入 し、送 血 回 路 の側 枝 より送 血 する。 PCPS の維 持 管 理 目 標 および管 理 上 の工 夫 自 己 心 の C.I.（Swan-Ganz Cath.） と PCPS の流 量 （ C.I.）の合 計 ≧ 2.5 ml/kg/ ㎡となるよう循 環 を維 持 する。長 期 使 用 時 に体 温 が下 がりすぎることがあるので、 熱 交 換 器 付 きの回 路 を使 用 したり、電 気 毛 布 で患 者 を加 温 したりするなど工 夫 す る。拍 動 流 で循 環 を維 持 するほうが臓 器 灌 流 に有 利 であるとされているため、可 能 なら IABP を併 用 する。機 能 低 下 に陥 った心 臓 にとっても後 負 荷 を軽 減 でき、冠 血 流 が増 加 するので心 機 能 の回 復 に有 利 となる。 58 CVS-KPUM 2005.5 - モニタリング 右 橈 骨 動 脈 に A-line を確 保 し、右 手 、できれば両 手 に SpO 2 モニターを装 着 する。 これにより自 己 肺 での酸 素 化 不 十 分 な血 液 が頚 部 血 管 へと流 れないよう監 視 し、 低 酸 素 脳 症 を予 防 する。特 に PCPS 離 脱 時 には注 意 すること。 循 環 が維 持 できないときの対 処 法 十 分 に Volume をいれたり（ CVP 5-10mmHg 以 上 ）遠 心 ポンプの回 転 数 を上 げた りしても（キャピオックスなら 2200 回 転 以 上 ）流 量 を維 持 できないときは、次 のことを 考 える。 1. 出血 ヘパリンの中 和 、FFP 投 与 による凝 固 因 子 の補 充 、血 小 板 の投 与 を行 う。テル モ社 製 キャピオックスの回 路 はヘパリンコーティング回 路 であるため、２ L/min 以 上 の flow があれば 1-2 日 間 は抗 凝 固 がなくても維 持 可 能 である。これでも止 血 が得 られない場 合 は外 科 的 止 血 を考 慮 する。 2. 送 血 管 のトラブル 送 血 用 カ ニュ ー レ の サイ ズ が小 さい 、 総 腸 骨 動 脈 の 屈 曲 、 蛇 行 、解 離 な どが考 え ら れ る 。送 血 管 を少 し 引 き抜 いた り 、 経 食 道 エ コ ーで下 行 大 動 脈 の 解 離 の有 無 を チ ェ ッ ク し た り 、 対 側 よ り 送 血 用 カ ニ ュ ー レ の 入 れ 替 え （ サ イ ズ ア ッ プ） を 行 う など対 処 する。溶 血 およびヘモグロビン尿 に対 してはハクトグロビンを投 与 する。 3. 脱血不良 脱 血 用 カニューレのサイズが小 さい、位 置 が悪 いなどが考 えられる。脱 血 管 を 少 し引 き抜 くか、左 鎖 骨 下 静 脈 に穿 刺 で脱 血 管 を挿 入 し２本 脱 血 とする。 Medtronic 社 製 PCPS 送 血 用 カニューレがフレキシブルで静 脈 損 傷 の心 配 が 少 な く 脱 血 も よ い の で 使 い や す い 。 15-25cm 挿 入 し 、 脱 血 の 良 好 な 部 位 で 留 置 する。 以 上 のすべてを解 決 してもなお循 環 が不 十 分 なら、ブランケットを使 用 し、中 程 度 低 体 温 (34.5-35.5℃)による臓 器 保 護 を行 う。 59 CVS-KPUM 2005.5 - その他 管 理 上 の注 意 点 ６時 間 おきの O 2 飛 ばし（ アルブミンリークによる人 工 肺 の酸 素 化 能 低 下 の予 防 ） 、 送 血 側 の側 管 より サン プリ ング し酸 素 分 圧 を測 定 （ 人 工 肺 の 酸 素 化 能 力 の定 期 チ ェック）、ACT 測 定 (150-200 s でコントロール)を行 う PCPS の離 脱 ① 自 己 肺 の酸 素 化 能 の評 価 長 期 の PCPS 装 着 にともなう肺 障 害 などによる低 酸 素 血 症 が予 想 されると きは V-V ECLA （後 述 ） への移 行 を行 う。人 工 呼 吸 器 の FiO 2 を 100% と し、換 気 量 、呼 吸 回 数 を適 切 に設 定 し換 気 を行 った後 、PCPS の流 量 を下 げて自 己 心 の C.I.（Swan-Ganz Cath.） と PCPS の流 量 （C.I.） の比 が 1:2 となったら右 橈 骨 動 脈 より動 脈 血 を採 血 して、自 己 肺 の酸 素 化 能 を評 価 す る 。 こ の と き 両 手 に SpO 2 モ ニ タ ーを 装 着 し 、低 酸 素 の血 液 が長 時 間 頚 部 動 脈 に流 れないよう注 意 する。 ② PCPS の離 脱 方 法 自 己 肺 での酸 素 能 に問 題 がなければ、徐 々に PCPS の流 量 を下 げて脱 血 量 を減 らして い く。 すると CVP(RA) の上 昇 とともに自 己 心 へ の静 脈 環 流 量 が増 加 するので心 拍 出 量 が増 える。血 圧 、肺 動 脈 圧 などをモニタリングしな がら強 心 剤 を増 量 してい き、必 要 なら IABP も使 いながら 、自 己 心 の C.I. （Swan-Ganz Cath.）と PCPS の流 量 （ C.I.）の合 計 ≧ 2.5 ml/k g/㎡を 維 持 しつつ、自 己 心 による循 環 へと移 行 していく。このとき経 食 道 エコーに より心 臓 の動 き、大 きさを連 続 的 に観 察 しながらカテコラミンやボリュームの 調 節 を行 いウイニングしていくと安 全 かつ容 易 に行 うことが出 来 る。 ③ PCPS 離 脱 時 の抗 凝 固 について PCPS の 流 量 を 下 げ る と 回 路 内 で 血 液 が 凝 固 し や す く な る の で 、 ACT 200-300 s 程 度 で ウ イ ニ ン グ を 行 い 、 離 脱 後 カ ニ ュ ー レ を 完 全 に 抜 去 し て からプロタミンを投 与 して抜 去 部 位 の圧 迫 止 血 を行 う。 60 CVS-KPUM 2005.5 - ECLA 管理マニュアル 体 外 式 肺 補 助 法 (extracorporeal lung assist; ECLA)、または体 外 式 膜 型 人 工 肺 酸 素 化 装 置 (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)という。 PCPS 装 置 を用 いて静 脈 脱 血 、静 脈 送 血 とし 、酸 素 化 し た血 液 を右 心 系 に送 る こ とで自 己 肺 の酸 素 化 能 の低 下 を補 うとともに、人 工 呼 吸 器 の FiO 2 を 60%以 下 と し、気 道 内 圧 が高 くならないよう換 気 量 を調 節 し、適 度 な PEEP をかけ、気 管 支 ファ イ バ ー で喀 痰 ド レナ ージ を 行 い、左 房 圧 を 出 来 る だ け 下 げ 、 ア ル ブミン 投 与 により 膠 質 浸 透 圧 を維 持 し、エラスポール持 続 投 与 や適 切 な抗 生 剤 を投 与 するなどを行 い 自 己 肺 の回 復 を促 す。また ECLA 施 行 中 は酸 素 運 搬 能 を高 めるため、Ht 35-40% を目 標 に MAP の投 与 を行 う。 カニューレの選 択 可 能 な限 り手 術 室 においてある Medtronic 社 製 PCPS 用 カニューレを用 いる。経 皮 的 に挿 入 するときには、ダイレータの先 端 がやわらく、カニューレと内 挿 したダイレ ータがずれやすいなど挿 入 時 にやや工 夫 を要 するが、テルモ社 製 よりフレキシブル なので送 脱 血 が安 定 し、静 脈 用 カニューレ（送 血 に用 いる）の側 孔 の開 いている部 位 までの距 離 が先 端 から 4cm と短 いので、右 房 送 血 時 に肝 静 脈 や腎 静 脈 の環 流 不 全 をき たす 心 配 が少 な い 。 テ ルモ 社 製 PCPS 回 路 （キ ャ ピ オックス ）へ の接 続 に は 10×10 mm のコネクタを用 いる。 Medtronic 社 製 送 血 カニューレ 脱 血 カニューレ 挿入部位 60 kg 未 満 60 kg 以 上 大腿静脈 19 F 19 F 鎖 骨 下 or 内 頚 静 脈 15 F 17 F 大腿静脈 21 F 23 F 鎖 骨 下 or 内 頚 静 脈 15 F 17 F 61 CVS-KPUM 2005.5 - V-V ECLA の確 立 方 法 可 能 な 限 り ま ず 右 内 頚 静 脈 よ り Swan-Gantz Cath. を 挿 入 し て お く 。 SvO 2 の in vivo calibration は、確 立 後 循 環 が落 ち着 いてから行 う。 次 に総 腸 骨 静 脈 脱 血 、右 房 送 血 として行 うよう次 の順 でカニュレーションを行 い、 PCPS 装 置 に接 続 して V-V ECLA を確 立 する。 1. 送 血 用 カニューレの挿 入 先 に 右 大 腿 静 脈 よ り 右 房 を 超 え る ま で PCPS 静 脈 用 カ ニ ュ ー レ を 挿 入 す る 。 こ の と き 先 端 が 右 心 耳 に引 っか か る 可 能 性 が あ る ので 、 カ ニ ュ ー レ 挿 入 時 に抵 抗 があるときは無 理 に押 し進 めないこと。あらかじめ鼠 径 部 より第 ３ 肋 間 あたりまでの距 離 から挿 入 すべき深 さの見 当 をつけて おく。 テルモ社 製 PCPS 静 脈 用 カニューレを使 用 するときは、先 端 から 20cm の所 まで側 孔 が開 いているので、側 孔 の位 置 が肝 静 脈 や腎 静 脈 流 入 部 の高 さとならな いよう十 分 深 く挿 入 する。 2. 脱 血 用 カニューレの挿 入 左 大 腿 静 脈 より左 総 腸 骨 静 脈 まで Medtronic 社 製 PCPS 静 脈 用 カニュー レを挿 入 する。テルモ社 製 のカニューレを選 択 するなら、静 脈 用 カニューレ は 先 端 から 20cm の と ころに開 いて い る側 孔 が外 に出 て しま う危 険 があ る の で 、 や む を 得 ず 動 脈 用 の 16.5F を 使 用 す る 。 こ の と き 、 腰 静 脈 な どに 迷 入 させないようゆっくりと回 転 させながら抵 抗 があるまでカニューレを挿 入 し、先 に挿 入 した送 血 用 の PCPS 静 脈 用 カニューレに当 たった感 触 があれ ば、そこから 1-2 cm 引 き抜 いた位 置 に留 置 する。あらかじめ鼠 径 部 から臍 部 までの距 離 から挿 入 すべき深 さの見 当 をつけておくこと。 PCPS からの移 行 PCPS(V-A Bypass)から V-V ECLA へ移 行 するときは、空 いている方 の大 腿 静 脈 よ り 総 腸 骨 動 脈 ま で PCPS 動 脈 用 カ ニ ュ ー レ を 脱 血 用 と し て 挿 入 し 、 PCPS(V-A Bypass) 施 行 時 に 脱 血 用 と し て 右 房 に 挿 入 さ れ て い た 静 脈 用 カ ニ ュ ー レ を 送 血 用 として V-V ECLA を確 立 する。 62 CVS-KPUM 2005.5 - 移 行 時 における注 意 点 テルモ社 製 PCPS 静 脈 用 カニューレを送 血 として利 用 するにあたっては、先 端 から 20cm の 位 置 に 側 孔 が 開 い て い る こ と に く れ ぐ れ も 留 意 す る こ と 。 肝 静 脈 や 腎 静 脈 付 近 で静 脈 圧 が上 昇 し、うっ血 による肝 不 全 、腎 不 全 を発 症 する可 能 性 がある。 すなわちレントゲン上 、静 脈 カテーテルの先 端 の位 置 が下 大 静 脈 から右 房 に少 し 入 ったあたりにあるようなら、 V-V ECLA の送 血 用 カニューレとして使 用 するのは危 険 である。このときは内 頚 静 脈 または鎖 骨 下 静 脈 より Medtronic 社 製 PCPS 送 血 用 カニューレを 20-25cm 挿 入 し、送 血 用 として用 い、テルモ社 製 PCPS 静 脈 用 カ ニューレを 30cm の位 置 まで引 き抜 いて脱 血 として利 用 するとよい。 ECLA の維 持 Swan-Ganz Cath. の先 端 での SvO 2 をモニタリングしながら、ECLA での酸 素 化 と 自 己 肺 での酸 素 化 をそれぞれ評 価 しながら管 理 する。 ECLA 脱 血 回 路 での静 脈 血 酸 素 飽 和 度 を SV E O 2 Swan-Gantz Cath. 先 端 での静 脈 血 酸 素 飽 和 度 を SV P O 2 とすると ECLA の酸 素 化 効 率 ＝ SV P O 2 ＝ SaO 2 自 己 肺 での酸 素 化 能 力 - SV E O 2 SV P O 2 SaO 2 93 -95 % となるように ECLA および人 工 呼 吸 器 の設 定 を行 い、抗 凝 固 や 人 工 肺 のメンテナンス、温 度 管 理 などを PCPS に準 じて行 う。3L/min 以 上 の十 分 な流 量 があっても酸 素 化 が不 十 分 であれば、上 下 肢 の２本 脱 血 とすることで ECLA の酸 素 化 効 率 を改 善 することができる。 ECLA の離 脱 方 法 人 工 肺 へ の酸 素 の 供 給 を減 らして い き 、止 め た 時 点 での 動 脈 血 酸 素 分 圧 によ り自 己 肺 のみでの酸 素 化 能 を評 価 する。このとき血 液 流 量 を減 らす必 要 はない。問 題 なければカニューレを抜 去 し ECLA を終 了 する。 63 CVS-KPUM 2005.5 - 術後栄養管理マニュアル 経静脈栄養 窒 素 カロリー比 140-200 となるよう病 態 に合 わせて製 剤 を選 択 し投 与 する。肝 臓 へ の 負 担 を 考 慮 し 、 徐 々 に カ ロ リー を 上 げ て い く 。 ま た 耐 糖 能 異 常 か ら 術 後 高 血 糖 の状 態 にあるときは、インスリン持 続 投 与 を十 分 に行 いながら（「血 糖 コントロー ル に ついて」の項 を参 照 ）十 分 なカロリーを投 与 する。感 染 予 防 や作 業 の効 率 化 の目 的 で ツ イ ン バ ッ ク 製 剤 （ PN ツ イ ン 、 ア ミ ノ ト リ パ 、 ユ ニ カ リ ッ ク な ど ） を 出 来 る 限 り 使 用 す る。ツインバック製 剤 は、あらかじめ窒 素 カロリー比 が計 算 されているので便 利 であ る。また乳 酸 アシドーシスの予 防 に高 カロリー輸 液 用 総 合 ビタミン剤 を必 ず添 加 す ること。また、経 腸 栄 養 が行 えないときは、カロリーを高 め、免 疫 能 を高 めるなどの 目 的 で脂 肪 乳 剤 を次 の通 り投 与 する。肝 障 害 時 や DIC の時 は投 与 しない。ディプ リバン持 続 投 与 （ 5ml/hr 以 上 ）を行 っているときは省 略 できる。 イントラファット(20 %) 2 00 ml ５時 間 で投 与 一 日 一 回 200ml でダイズ油 40g (400 kcal) に相 当 投 与 量 は 1 日 に体 重 1kg あたり脂 肪 として 2g 以 内 とする 高 カロリー輸 液 処 方 例 １） 腎 機 能 肝 機 能 正 常 例 輸 液 量 を制 限 したいときは、②を減 量 （残 を捨 てる）か中 止 する。 術 後 ３日 目 アミノトリパ１号 ① ガスター (20)1A ビタジェクト 1A パントシン 1A 64 エレメンミック 1A CVS-KPUM ② アミノトリパ１号 2005.5 - ガスター (20)1A 70 ml/hr ( 1320 kcal /da y 非 蛋 白 熱 量 /窒 素 ＝142 ) 術 後 ４日 目 以 降 ① ② アミノトリパ 2 号 ビタジェクト 1A ガスター (20)1A パントシン 1A アミノトリパ 2 号 ガスター (20)1A エレメンミック 1A 75 ml/hr ( 1640 kcal /da y 非 蛋 白 熱 量 /窒 素 ＝149 ) ２） 軽 度 肝 機 能 異 常 例 1） の①に下 記 を加 える アデラビン９号 1A 強 ミノ 1A タチオン 1A 脂 肪 乳 剤 の投 与 少 なめにして、カロリーアップも慎 重 に行 う。 肝 機 能 に改 善 がみられないときは、脂 肪 乳 剤 の投 与 を中 止 し、抗 生 剤 の変 更 を行 うと共 に、消 化 器 内 科 にコンサルトして腹 部 エコーなど精 査 を行 う。 ３） 肝 不 全 例 （肝 性 脳 症 ） Fischer 比 の高 い肝 性 脳 症 用 アミノ酸 製 剤 を選 択 する。 また Na の値 の推 移 により 10% NaCl の量 を調 節 する 術 後 ３日 目 ハイカリック 2 号 700 ml アデラビン９号 1A ① ビタジェクト 1A ガスター (20)1A アミノレバン 400 ml 強 ミノ 1A タチオン 1A エレメンミック 1A パントシン 1A 10 % Na Cl 2A 45ml/hr ( 700 kcal /day 65 非 蛋 白 熱 量 /窒 素 ＝ 143 ) CVS-KPUM 2005.5 - 術 後 ４日 目 ハイカリック 3 号 700 ml アデラビン９号 1A ① ビタジェクト 1A アミノレバン 400 ml 強 ミノ 1A タチオン 1A エレメンミック 1A ガスター (20)1A パントシン 1A 10 % Na Cl 2A 45ml/hr (1000 kcal /day 非 蛋 白 熱 量 /窒 素 ＝ 204 ) 術 後 ５日 目 以 降 輸 液 量 を制 限 したいときは、②を減 量 （残 を捨 てる）か中 止 する。 ハイカリック 3 号 700 ml アデラビン９号 1A ① ビタジェクト 1A ガスター (20)1A 強 ミノ 1A タチオン 1A エレメンミック 1A パントシン 1A ハイカリック 3 号 700 ml ② アミノレバン 400 ml 10 % Na Cl 2A アミノレバン 400 ml ガスター (20)1A 90ml/hr (2000 kcal /day 非 蛋 白 熱 量 /窒 素 ＝ 204 ) ４） 腎 不 全 症 例 腎 不 全 用 の糖 液 （K+ free）および腎 不 全 用 アミノ酸 製 剤 を選 択 し、 窒 素 カ ロリー比 200 以 上 とする。CHDF により管 理 しているときは、除 水 量 を調 節 し ながら 1）のメニューを利 用 しカロリーアップを行 ってもよい。 ハイカリック RF 500ml ① ビタジェクト 1A パントシン 1A キドミン 300ml エレメンミック 1A ガスター 1A 32 ml/hr ( 1000 kcal /da y 66 非 蛋 白 熱 量 /窒 素 ＝333 ) CVS-KPUM 2005.5 - 経腸栄養 経 腸 栄 養 法 は bacterial translocation の予 防 および免 疫 賦 活 化 作 用 をもつと さ れ、またすべての栄 養 素 をバランスよく投 与 できる点 で経 静 脈 栄 養 法 に勝 るため、 積 極 的 に行 う。術 後 急 性 期 は、循 環 動 態 への影 響 を最 小 限 とし、正 確 な吸 収 量 の 把 握 と良 好 な吸 収 が期 待 できるよう、また誤 嚥 を起 こさないよう ST チューブを解 放 したまま十 二 指 腸 に留 置 した ED チューブより完 全 消 化 態 栄 養 （エレンタール）の持 続 投 与 を行 う。 チューブ挿 入 法 ICU スタッフまたは消 化 器 内 科 医 に依 頼 し、 8-12F の ED チューブを鼻 孔 より十 二 指 腸 内 ま で 挿 入 し て も ら う (80-100cm) 。 幽 門 輪 の 浮 腫 が 強 い な ど 挿 入 困 難 な 場 合 はチューブ先 端 に絹 糸 でループを作 成 し、胃 カメラ のガイド下 に鉗 子 でループを つ かみ、十 二 指 腸 内 に誘 導 するとよ い。ST チューブ(14-18 F)も同 側 の鼻 孔 より胃 内 に挿 入 しておく。 投与方法 ST チュー ブを常 に解 放 しておき 、排 液 量 が 500 ml/day 以 下 なら ED チューブから の投 与 を開 始 する。こ のとき以 下 の投 与 例 を参 考 に、ブドウ糖 液 からゆっくりと開 始 と同 時 に、排 便 を促 す目 的 でモニラックシロップ 60ml 分 ３の投 与 を行 う。常 時 開 放 となっている ST チューブからの排 液 量 の増 加 がなければ徐 々に投 与 速 度 を上 げて いき、下 痢 がみられなければエレンタールの濃 度 も上 げていく。十 二 指 腸 に直 接 投 与 しているときは、1cc = 1kcal (300mOs m/kgH 2 O)以 上 の濃 度 で（つまり体 液 より 高 い浸 透 圧 で）投 与 すると吸 収 されずに下 痢 を起 こすので行 わないこと。 投与例 モ ニ ラッ クシロ ッ プ 60 ml 分 ３ ８時 間 お き（ ED チ ュ ー ブよ り ） （排 便 が得 られ た時 点 で中 止 ） 67 CVS-KPUM ① 5 % ブ ド ウ糖 液 10 ml/h r ② 2 0 m l / hr に 増 量 ③ エ レ ン タ ール 40 g /微 温 湯 300 cc ( 1 cc = 0 . 5 kc a l ) 20 m l/ h r ④ 4 0 m l / hr に 増 量 ⑤ エ レ ン タ ール 80 g /微 温 湯 300 cc ( 1 cc = 1 ⑥ 6 0 m l / hr に 増 量 （ 1500 kca l/da y） 2005.5 - kc a l ) 4 0 ml / h r 経 口 接 取 への移 行 やその他 の対 処 法 人 工 呼 吸 器 を離 脱 し、経 口 接 取 可 能 となった段 階 で ST チューブ、ED チューブを 抜 去 し、嚥 下 食 や全 粥 を開 始 する。経 口 接 取 が困 難 かつ声 帯 運 動 麻 痺 など誤 嚥 の危 険 が高 ければ、ひきつづき十 二 指 腸 内 への投 与 を行 うが、このとき 16 時 間 持 続 投 与 をおこない、夜 間 の睡 眠 中 を中 心 に８時 間 の投 与 を休 止 するように投 与 方 法 を変 更 する。誤 嚥 の危 険 が少 なければ、胃 内 への間 歇 投 与 に変 更 するなど、生 理 的 な投 与 法 に切 り替 えていく。さらに良 質 な排 便 が得 られるようになれば、半 消 化態栄 養 （エンシュアリキッド）や食 品 （ F2αやテルミールなど）に変 更 していく。胃 内 へ投 与 するときは、胃 液 により希 釈 されるため高 浸 透 圧 の製 剤 や食 品 （テルミールミニやミ キサー食 など）を用 いることが可 能 であるため、カロリーアップを行 うことが出 来 る。 また病 態 に応 じて適 切 な製 剤 （ 腎 不 全 患 者 用 ： リーナレン、レナウェル 肝 不 全 用 ： へパン ED）を選 択 する。 経 腸 栄 養 中 の内 服 薬 の投 与 法 ED チ ュ ー ブの 閉 塞 を防 ぐ た め 、モ ニ ラ ッ ク シロ ッ プや ラ キ ソ ベ ロ ン 液 の 投 与 を除 き 、 原 則 として ST チューブより薬 剤 を投 与 する。投 与 後 は 1-2 時 間 ST チューブをクラ ンプし、その他 は解 放 としておく。 68 CVS-KPUM 2005.5 - 内視鏡的胃瘻造設術 （ＰＥＧ; Perc utaneous Endoscopic Gastrostomy ） 経 鼻 ED tube の長 期 留 置 は、患 者 の不 穏 状 態 の惹 起 、チューブの自 己 抜 去 、留 置 に 伴 う 接 触 性 潰 瘍 の 発 生 や 細 菌 性 腸 炎 の 発 生 な ど、 多 く の 問 題 を 有 す る た め 、 長 期 経 腸 栄 養 管 理 を必 要 とするときは、術 後 ２週 間 をめどにＰＥＧの適 応 とする。 消 化 器 内 科 内 藤 先 生 （総 合 診 療 部 ・内 科 外 来 ；月 ―水 ）または光 藤 先 生 （消 化 器 内 科 外 来 ） に依 頼 する。 69 CVS-KPUM 2005.5 - DPC オーダについて 入力時期 入 院 時 、手 術 終 了 時 、退 院 前 の３回 行 う。とくに入 院 時 は、患 者 さんへの請 求 の 都 合 上 、 速 や か に 入 力 す る こ と 。 入 力 時 に 、「 包 括 対 象 外 」 （ 画 面 中 央 下 、赤 字 ） と 表 示 されたときは、以 降 の DPC 入 力 は必 要 ないが、入 院 中 のすべてのオーダが出 来 高 払 いになってしまい 、それぞれ に保 険 病 名 が必 要 となるので、病 名 入 力 を詳 細 に 行 う必 要 が あ る 。原 則 と して 全 例 DPC とな る よう 、 また 入 院 中 の保 険 点 数 が 最 大 となるよう診 断 名 の組 み合 わせなどを工 夫 する。 入力内容 入院時 とりあえず以 下 の病 名 のみ入 力 すればよい。 冠 動 脈 バイパ ス術 予 定 狭心症 また は 心 筋 梗 塞 う っ血 性 心 不 全 弁 膜 症 、その 他 手術終了後 画 面 の内 容 に従 って、詳 細 かつ正 確 に入 力 する。特 に入 院 後 発 生 した病 名 として 「循 環 不 全 」 から「急 性 循 環 不 全 」および「急 性 腎 不 全 」を選 択 し、入 力 すること。 退院前 ロールブラウザ内 の入 院 時 に入 力 した DPC オーダを修 正 しようとすると、主 病 名 の 変 更 ができないので、エディタ画 面 の「ＤＰＣ」から「ＤＰＣ登 録 」を選 択 し、修 正 する 特 に、退 院 までに追 加 になった副 傷 病 名 （術 後 合 併 症 ）および処 置 の追 加 を入 力 する。 70 CVS-KPUM 2005.5 - 病 名 入 力 およびカルテの診 断 名 の記 載 について 1. 病 名 入 力 は、入 院 時 および退 院 時 の２回 以 上 行 う。(術 直 後 ICU にて一 度 行 うのがよい。) 2. 包 括 医 療 (DPC) 対 象 患 者 に つ い て は 、 出 来 高 払 い 部 分 、 す な わ ち 手 術 、 入 院 中 の 高 額 処 置 、 検 査 （ 人 工 透 析 、 内 視 鏡 検 査 、 心 エ コ ー 、 心 臓 リ ハ ビ リ な ど） 、 退 院 時 処 方 についての病 名 が必 要 となる。さらに DPC で入 力 した主 病 名 、副 傷 病 名 も入 力 すること。その他 の病 名 入 力 は必 要 ない。 3. 包 括 医 療 対 象 外 患 者 については、入 院 中 のすべての投 薬 、処 置 、検 査 に保 険 病 名 が必 要 となるので、もれなくオーダリング上 で病 名 入 力 を行 うこと。 4. 病 名 入 力 した傷 病 名 は、入 院 カルテの裏 表 紙 にも必 ず押 印 、記 載 すること。 5. 病 名 入 力 した 傷 病 名 のう ち 、 退 院 後 も 継 続 とな る 傷 病 名 は 、 外 来 カ ル テ に も 必 ず押 印 、記 載 すること。手 術 により治 癒 した心 疾 患 名 も、終 了 年 月 日 、転 帰 は 空 欄 のまま記 載 する。これらの傷 病 名 の「 入 外 指 定 」 は共 通 とする。 6. 入 院 中 に 終 了 す る 傷 病 名 （ 甲 状 腺 機 能 異 常 の 疑 い 、 急 性 循 環 不 全 な ど ） は 、 終 了 年 月 日 お よび転 帰 を必 ず入 力 、押 印 、記 載 する こと 。 この場 合 の傷 病 名 の「入 外 指 定 」 は入 院 とする。 入院時 手 術 患 者 全 例 （バクトロバン塗 布 、鼻 腔 前 庭 培 養 検 査 ） 鼻 腔 MR SA 易 感 染 状 態 （開 始 日 を入 院 日 、終 了 日 を入 院 ４日 目 、転 帰 を中 止 とする。） 紹 介 状 に記 載 されたもの、入 院 時 の内 服 薬 に必 要 な傷 病 名 71 CVS-KPUM 労作性狭心症 不安定狭心症 僧帽弁狭窄症 大動脈弁閉鎖不全症 糖尿病 高脂血症 慢性閉塞性動脈硬化症 2005.5 - 陳旧性心筋梗塞 高尿酸血症 うっ血 性 心 不 全 慢性心房細動 など （原 則 として開 始 日 はすべて外 来 初 診 時 または入 院 日 とする。） TSH fT 3 fT 4 測 定 甲 状 腺 機 能 異 常 の疑 い （開 始 日 を入 院 日 、入 院 3 日 目 または手 術 前 日 を終 了 日 、転 帰 を中 止 とする。） 75g OGTT 施 行 糖 尿 病 の疑 い （開 始 日 を入 院 日 、入 院 3 日 目 または手 術 前 日 を終 了 日 、転 帰 を中 止 とする。） HbA1 C 測 定 糖尿病 （開 始 日 を入 院 日 とする。） 術 前 ヘパリン持 続 投 与 、またはカプロシン投 与 不 安 定 狭 心 症 人 工 弁 置 換 術 後 （再 置 換 術 予 定 の患 者 ） 慢性心房細動 自 己 血 貯 血 （ エスポー使 用 ） 自 己 血 貯 血 （800ｍｌ） （開 始 日 を入 院 日 、手 術 日 を終 了 日 、転 帰 を中 止 とする。） ミリスロール持 続 点 滴 急性心不全 慢 性 心 不 全 の急 性 増 悪 術中異常高血圧 72 不安定狭心症 CVS-KPUM ニトロール持 続 点 滴 急性心不全 2005.5 - 不安定狭心症 シグマート持 続 点 滴 不安定狭心症 手 術 直 後 および退 院 前 開 始 日 および終 了 日 、転 帰 、入 外 指 定 について １） 術 中 および ICU にて使 用 する薬 剤 についての傷 病 名 開始日 終了日 転帰 入外指定 手術日 ICU 退 室 日 治癒 入院 ２） 術 後 より開 始 し、退 院 までに終 了 する薬 剤 についての傷 病 名 （2 剤 目 の抗 生 剤 、H 2 block er など） 開始日 終了日 転帰 入外指定 手術日 退院日 治癒 入院 ３） 術 後 より開 始 し、退 院 後 も継 続 して投 与 する薬 剤 についての傷 病 名 および手 術 名 （⃝⃝術 後 ） （外 来 カルテにも記 載 する傷 病 名 ） 開始日 終了日 転帰 入外指定 手術日 空欄 空欄 共通 CABG 患 者 On Pump → 冠 動 脈 バイパス術 後 Off Pump → 冠 動 脈 バイパス術 後 （体 外 循 環 非 使 用 ） 73 CVS-KPUM 弁 置 換 患 者 、その他 大 動 脈 弁 置 換 術 後 僧 帽 弁 置 換 術 および三 尖 弁 形 成 術 後 心房中隔欠損孔閉鎖術後 ペースメーカ挿 入 後 など 術 中 、術 後 ソルメドロール投 与 出 血 性 ショック 術 中 、術 後 ミラクリッド投 与 急性循環不全 術 中 サブラッドＢＤ使 用 （人 工 心 肺 症 例 全 例 ） 急性腎不全 術 中 、術 後 カテコラミン使 用 急性循環不全 ミリスロール ペルジピン、ヘルベッサー PGE1 持 続 点 滴 使 用 術中異常高血圧 アルブミン製 剤 使 用 低 アルブミン血 症 出 血 性 ショック MAP 輸 血 ソルメドロール投 与 出 血 性 ショック 術 中 、術 後 カリウム投 与 （ カルシウム、マグネシウム） 低 カリウム（ カルシウム、 マグネシウム）血 症 74 2005.5 - CVS-KPUM ミラクリッド使 用 急性循環不全 FOY フサン使 用 DIC 病 棟 、外 来 での PTINR 測 定 ワーファリン服 用 中 抗凝固剤投与状態 抗不整脈薬投与 サンリズム、シベノール、リスモダンなど 発作性上室性頻脈 心房細動 キシロカイン メキシチール シンビット アンカロン 心室性不整脈 心室頻拍 → 抗 生 剤 の変 更 （術 後 に２剤 目 を使 用 したとき。カルベニンなどへの変 更 ） 肺 炎 または 敗 血 症 ジフルカン プロジフ使 用 真菌血症 呼吸器真菌症 バンコマイシン タゴシッド使 用 MRSA 肺 炎 MRSA 縦 隔 洞 炎 MRSA 敗 血 症 ソセゴン レペタン使 用 冷 湿 布 （ミルタックス等 ） 使 用 術後創痛 術後胸骨痛 術後大胸筋痛 75 2005.5 - CVS-KPUM リンデロン塗 布 接触性皮膚炎 フェログラデュメット内 服 鉄欠乏性貧血 ラシックス アルダクトン内 服 高 血 圧 症 うっ血 性 心 不 全 ルプラック内 服 うっ血 性 心 不 全 ヘルベッサーＲ内 服 狭心症 異型狭心症 術後冠動脈攣縮 アイトロール ニトロールＲ シグマート内 服 狭心症 ミリステープ ニトローダム TTS 狭 心 症 急 性 心 不 全 慢 性 心 不 全 の急 性 増 悪 タナドーパ 循環不全 76 2005.5 - CVS-KPUM 2005.5 - 狭心症の CCS 分類 ０° 自 覚 症 状 なし Ⅰ° 日 常 の 労 作 、 歩 行 、 階 段 昇 降 で は 発 作 は 起 こ さ な い 。 仕 事 、 レ ク リ エー ション等 の急 なまたは持 続 的 な運 動 を行 ったときに発 作 を生 じる Ⅱ° 日 常 の活 動 はわずかながら制 限 される。急 ぎ足 の歩 行 、または階 段 の 上 昇 、坂 道 、食 後 、寒 冷 、強 風 下 、精 神 的 緊 張 下 、あるいは覚 醒 後 ２ 時 間 以 内 の歩 行 、階 段 上 昇 によって発 作 が起 こる。また、２ブロックを 超 える平 地 歩 行 および１階 分 を越 える階 段 上 昇 によっても発 作 を生 じ る。 Ⅲ° 日 常 生 活 は制 限 される。普 通 の速 さ、状 態 での 1∼２ブロックの平 地 歩 行 および一 階 分 の階 段 歩 行 により発 作 を起 こす。 Ⅳ° いかなる動 作 も苦 痛 なしにはできない。安 静 時 にも狭 心 症 が起 こる。 心機能の NYHA 分類 Ⅰ° 心 疾 患 はある が 、身 体 活 動 に制 限 は な い。日 常 的 な身 体 活 動 では著 し い疲 労 、動 悸 、呼 吸 困 難 あるいは狭 心 痛 を生 じない。 Ⅱ° 軽 度 の身 体 活 動 の制 限 がある。安 静 時 には無 症 状 。日 常 的 な身 体 活 動 で疲 労 、動 悸 、呼 吸 困 難 、あるいは狭 心 痛 を生 じる。 Ⅲ° 高 度 な身 体 活 動 の制 限 がある。日 常 的 な身 体 活 動 で疲 労 、動 悸 、呼 吸 困 難 、あるいは狭 心 痛 を生 じる。 Ⅳ° 心 疾 患 のためにいかなる身 体 活 動 も制 限 される。心 不 全 症 状 や狭 心 痛 が安 静 時 にも存 在 する。わずかな労 作 でこれらの症 状 は増 悪 する。 77 CVS-KPUM 2005.5 - 安静度と測定項目 術前 安静度 血圧測定 尿量測定 ECG モニター SaO 2 測 定 院 内 f re e 1検 Ccr 測 定 時 のみ なし なし 水 平 fre e 1検 Ccr 測 定 時 の み なし なし 棟 内 f re e 1検 Ccr 測 定 時 のみ あり なし ト イレ歩 行 まで 3検 毎日蓄尿 あり なし ベッ ド上 安 静 3検 毎日蓄尿 あり 1検 安静度 血圧測定 尿量測定 ECG モニター SaO 2 測 定 院 内 f re e 1検 Ccr 測 定 時 のみ なし なし 水 平 fre e 1検 Ccr 測 定 時 の み なし なし 棟 内 f re e 1検 Ccr 測 定 時 のみ あり なし ト イレ歩 行 まで 3検 毎日蓄尿 あり なし ベッ ド上 安 静 3検 毎日蓄尿 あり 1検 術後 78 CVS-KPUM 2005.5 - 術前輸血オーダ表 MAP FFP PLT 照射 ク ロ スの み 0 6 0 0 80 歳 未 満 0 10 6 0 80 歳 以 上 4 6 6 0 0 10 6 0 80 歳 未 満 4 10 10 0 80 歳 以 上 6 14 10 20 自 己 血 （+） 照射 初回 手術例 自 己 血 （ -） 自 己 血 （ +） r e O pe 症例 自 己 血 （-） （数 値 は単 位 数 ） 79 CVS-KPUM Copyright(c) 2005 CVS-KPUM all rights reserved. 80 2005.5 -