アミノ酸組成分析申込書 アミノ酸組成分析支払伝票

北大・グローバルファシリティセンター
アミノ酸組成分析 申込書 学外用（一般）
利用者
I D：
受付No：
受付システムより発行されたナンバーを記入してください
１ナンバーにつき申込書1枚をご提出ください
以下(④・⑤）はご記入ください
受付日：
④ 試料情報
所属：
[試料量]
ﾌﾘｶﾞﾅ
[蛋白質含量]
学年等：
TEL：
氏名：
支払責任者
:
氏名
[不純物]
分析条件検討・結果解読途中に、ご連絡を差し上
げる場合がございます。連絡の取りやすい電話番
号をご記入ください。
試料名：
mg, μL
半角英数字10文字まで
約
%
塩　・　糖　・　脂質　・　その他(　)
⑤ 分析内容についてお聞かせください
◎測定の目的： □　組成　，　□　定量　，　□　その他(　)
定量の場合、定量値を知りたいアミノ酸にマルをつけてください。
システ
ム
入力
17アミノ酸 Asp, Thr, Ser, Glu, Pro, Ala, Gly, Cystine, Val, Met, Ile, Leu, Tyr, Phe, Lys, His, Arg
付加項目 HyLys, HyPro, Trp, β-Ala, CysO3H, MetO2, CM-Cys, GlcNH2, GalNH2,
「システム入力」欄に印字がある申込書の方は、①～③の記入は不要です↓
n-Leu, その他（　）
① 分析項目
41アミノ酸 Asp, Gln, Thr, Asn, Ser, Glu, Pro, Ala, Gly, Cystine, Val, Met, Ile, Leu, Tyr, Phe, Lys,
His, Trp, Arg, o-Phosphoserine, Taurine, o-Phosphoethanolamine, Urea, HyPro,
Sarcosine, α-Aminoadiputic acid, Citrulline, α-Amino-n-butyric acid, Cystathionine,
β-Ala, β-Aminoisobutyric acid, γ-Aminobutyric acid, Ethanolamine, HyLys,
Ornithine, 1-MeHis, 3-MeHis, Anserine, Carnosine
標準(日立)　・　遊離アミノ酸　・　高感度
[付加分析項目]
HyLys　・　HyPro　・　Trp　・　β-Ala　・　CysO3H
MetO2　・　CM-Cys　・　GlcNH2　・　GalNH2
内標準物質(n-Leu)　・　その他(　)
◎試料について　前回提出試料の (再測定, 類似試料,
前回受付No.(　)
② 酸水解
)
◎その他ご要望等
要　・　不要
[要の場合]　□ 6M HCl, 110℃, 24hr　□ ﾒﾙｶﾌﾟﾄｴﾀﾝｽﾙﾎﾝ酸, 110℃, 22hr
□ 3M HCl, 100℃, 15hr
□ その他(　)
(有料)　*送料は実費負担(100円未満切り上げ)です
⑥ 分析結果送付方法の希望
□ 通常(定形外)　□ 一般書留　□ 簡易書留　□ ﾚﾀｰﾊﾟｯｸﾗｲﾄ　□ その他(　)
*ご指定がない場合は、定形外を利用します。 *来訪受け取りを希望の場合は、分析担当者にご相談ください。
<分析担当者記録欄>
③ 秤量
要　・　不要
試料状態
試験管 （固体, 溶液→DryUp）　/ ﾏｲｸﾛﾁｭｰﾌﾞ（固体, 溶液→入替）
加水分解
試料量：　μg　/ n-Leu添加量：　nmol
試薬：　6M HCl,
MESA,
温度：　110℃, (
【お知らせ】 １．申込時には、機器稼働状況やお知らせ掲示もご確認ください。
２．分解性試料や緊急対応試料の依頼は、分析担当者へ直接伝達願います。
３．分析担当者が分析計画をたてる際、ご指定の分析項目で希望の分析結果が得られないと判断した場合には、
3M HCl,
(
) / 添加量：　μl
)℃　/ 加熱時間：　hr
溶解液量：　μl　/ 注入量：　μl / フィルター （ 有 ・ 無 ）
希釈：　有　・ 無　・（　）
他の項目へ変更させていただく場合があります。その際には、必要に応じて利用者へご連絡いたします。
※太線枠内の項目に記入漏れがないかご確認ください。
2016年1月1日 改訂版
アミノ酸組成分析 支払伝票
( 請求期ごとに支払責任者宛に返送されます )
※太線枠内の項目は必ず記入して下さい。
利用者記入欄
分析項目等 (担当者記録欄)
分析項目
受付No：
基
本
試料名：
標
準
分
析
利用者ID：
標準分析(日立)
塩酸水解
塩酸
ﾒﾙｶﾌﾟﾄｴﾀﾝｽﾙﾎﾝ酸水解 MESA
割
日
増 立 秤量
(
分析約款に同意し、
上記試料の分析をグローバルファシリティセンターへ
委託します。必要経費は支払責任者が負担します。
計
ア
ミ
ノ
割
酸
増 分
析
73
72
14
フィルター処理
フィル
ター
18
データ加工　1件
データ加
工
分析項目
基
遊
本 離 遊離アミノ酸分析
95
秤量
）
氏名：
略称 点数 件数
標準_日
立
略称 点数 件数
遊離
207
秤量
秤量
14
フィルター処理
フィル
ター
18
データ加工　1件
データ加
工
計
6
6
送料
支払責任者
合計点数
所属：
点
(1点=100円)
(印)
氏名：
料金のお支払について
●料金の請求は、月末締めで 【分析終了日】 に応じ１ヶ月毎に
行います。
※ 分析終了日とは“分析終了通知メール”送信日です。
●【分析終了日】の翌月１５日頃に請求書が発行されます。
※ 詳しくは当部門WEBページをご覧ください。 ⇒
__　http://www.gfc.hokudai.ac.jp/iad/mousikomi　_gakugai.html#ryoukin_siharai
--- [お知らせ] -----------------------------------✔ 平成２６年４月より、分析受付システムへ分析料金と内訳を　掲載しております。支払責任者ログイン-申込履歴にてご確認いた
だけますので、どうぞご利用ください。
担当者
事務1
事務2
学外（一般）
2016年1月1日　改訂　アミノ酸組成分析支払伝票