店舗販売業許可申請書（PDF：107KB）

様式第七十六（第百三十九条関係）
店舗販売業許可申請書
店
店
舗
舗
の
の
名
所
在
称
地
店 舗 の 構 造 設 備 の 概 要
医 薬 品 の 販 売 又 は 授 与 を
行 う 体 制 の 概 要
（ 法 人 に あ つ て は ）
店 舗 販 売 業 者 の 業 務 を
行 う 役 員 の 氏 名
通常の営業日及び営業時間
相談時及び緊急時の連絡先
有
特 定 販 売 の 実 施 の 有 無
を申
行請
う者
役（
員法
を人
含に
むあ
つ
。
）て
のは
欠そ
格の
条業
項務
(1)
・
無
法第 75 条第 1 項の規定によ
り許可を取り消されたこと
法第 75 条の２第１項の規定
(2) により登録を取り消された
こと
(3)
禁錮以上の刑に処せられた
こと
薬事に関する法令で政令で
(4) 定めるもの又はこれに基づ
く処分に違反したこと
(5)
後見開始の審判を受けてい
ること
備
考
上記により、店舗販売業の許可を申請します。
年
月
日
住
所
法人にあつては、主
たる事務所の所在地
氏
名
印
法人にあつては、名
称及び代表者の氏名
東京都
保健所長
殿
電話番号
担当者名
（
）