平成 年 月 日 青森県産材認証推進協議会長 殿 住 所 申請者（施主） 氏

平成
青森県産材認証推進協議会長
年
月
日
殿
申請者（施主）
住
所
氏
名
電話番号
印
氏名(会社名)
住
問い合わせ先
所
電話番号
ＦＡＸ番号
担当者名
県産材証明願
交付申込書
あおもり型県産材エコポイント
１
２（３）の県産材について証明してください。
２
「 あ お も り 型 県 産 材 エ コ ポ イ ン ト 」に つ い て 、次 の と お り 申 し 込 み ま す 。
（１）新築・リフォームの別
（２）施工地住所
新築・リフォーム（改築・増築・その他）
（３）木材使用調書
１ 木材総使用量
ｍ3
1’ う ち 横 架 材 を 除 い た 木 材 量 (※ )
ｍ3
２
県産材使用量
ｍ3
３
スギ材使用量
ｍ3
４
県産材使用割合
％
５
スギ材使用割合
％
※１’は、横架材を除いた木材量を算定基準とする場合に記載する。
添
付
１
２
書
類
建築確認申請書、建築工事届等建築の確認ができる書類の写し
木材総使用量並びに県産材及びスギ材の使用量を証明する書類の写
し（納品書、出荷証明書等）
３ 県産材を建築に使用していることを証明できる写真