甲種漁港施設使用許可申請書

別記様式第６号
平成
玄海町長 岸
本
英 雄
年
月
日
様
申請者
住所
氏名
,
電話番号(自宅)
電話番号(携帯)
甲種漁港施設使用許可申請書
下記のとおり甲種漁港施設を使用したいので、玄海町漁港管理条例第 10 条第 1 項の規程により申請
します。
記
漁港・施設名
第 1 希望
第 2 希望
第 3 希望
仮屋 ・ 外津 漁港
仮屋 ・ 外津 漁港
仮屋 ・ 外津 漁港
使用の期間
平成
年
船
月
( 浮桟橋 ・ 4号護岸 ・ 15号護岸 ・ 1号護岸 )
( 浮桟橋 ・ 4号護岸 ・ 15号護岸 ・ 1号護岸 )
( 浮桟橋 ・ 4号護岸 ・ 15号護岸 ・ 1号護岸 )
日
から 平成
年
月
日まで
名
船舶番号
船舶緒元
船舶の長さ
m
cm
最大船幅
m
cm
(10cm 未満切上げ)
cm
(5cm 単位)
喫水高
プレジャーボート責任保険加入の有無
船舶の共有者
住所(所在地)
氏名(名称及び代表者氏名)
電話番号
船舶の管理者
住所(所在地)
氏名(名称及び代表者氏名)
電話番号
有
・
無
※申請人と同一の場合は記入不要
(備考) この申請には小型船舶操縦士免許、船舶検査証書、プレジャーボート責任保険証書(加入している場
合)の写しその他必要な書類を添付すること。
誓
約
書
私は、仮屋漁港の漁港施設等の使用許可申請にあたり、次のとおり確約します。
１
漁港の利用にあたっては、玄海町漁港管理条例等の法令及び使用許可に際 して
付された条件を遵守し、漁業活動及び他の利用者の利用に支障を及ぼす行為は致しま
せん。
２
漁港区域内における停係泊については、漁港管理者及び漁港管理者に管理を委
託された者(以下｢管理受託者｣という。)の指示に従います。
３
漁港区域内においては事故の防止に努め、万一第三者に損害を与えた場合には、
私の責任において処理します。
４
停係泊中の船舶の管理については、私又は私の代理人(船舶の管理者として申請書
に記載の者)が責任をもって行い、避難、防犯その他について漁港管理者及び管理受託
者に対し、異議及び苦情の申し出をいたしません。
５
上記各項目の違反により漁港管理者から本申請に係る船舶の移動又は退去を命ぜ
られたときは直ちにその命令に従います。
玄海町長
岸
本
英
雄
様
平成
年
申請者
住 所
氏 名
月
日
,