管理医療機器（販売業賃貸業）届書等

様式第八十八（第百六十三条関係）
販売業
管理医療機器
届書
賃貸業
営
業
所
の
名
称
営 業 所 の 所 在 地
管
理
者
氏
名
住
所
資
営 業 所 の 構 造設 備 の 概要
格
薬事法施行規則
第162条第1項第
号
別紙のとおり
兼 営 事 業 の 種 類
取扱い品目
□ 補聴器
考 □ 家庭用電気治療器
□ 補聴器・家庭用電気治療器以外の特定管理医療機器
□ 特定管理医療機器以外の管理医療機器
備
販売業
上記により、管理医療機器の
の届出をします。
賃貸業
年
月
日
（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
住
所
（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）
氏
和 歌 山 県 知 事
保健所長
名
印
様
様
連絡先：
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ 4 とすること。
２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
３ 営業所の構造設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙
を添付すること。
４ 兼営事業の種類欄には、当該営業所において管理医療機器の販売業又は賃貸業以外の業務を併せて行うときはその業務の種類を
記載し、ないときは「なし」と記載すること。
５．特定管理医療機器以外の管理医療機器：義歯床安定用糊剤・粘着型義歯床安定用糊剤・密着型義歯床安定用糊剤・家庭用電気マ
ッサージ器・家庭用エアマッサージ器・家庭用吸引マッサージ器・針付バイブレータ・家
庭用温熱式指圧代用器・家庭用ローラー式指圧代用器・家庭用エア式指圧代用器・家庭用
超音波気泡浴装置・家庭用気泡浴装置・家庭用渦流浴装置・家庭用水中マッサージ療法向
け浴槽・家庭用永久磁石磁気治療器・家庭用電気磁気治療器・温灸器・家庭用超音波吸入
器・家庭用電動式吸入器・家庭用電熱式吸入器・貯槽式電解水生成器・連続式電解水生成
器・家庭用創傷パッド・家庭向け鍼用器具・膣洗浄器・避妊用ミクロコンドーム
店 舗 の 平 面 図
店舗の
名 称
届出者
の氏名
店舗の
所在地
保 管 設 備 の 概 要 図
店舗の
名 称
届出者
の氏名
店舗の
所在地
業
所
の
名
称
名
所
氏
住
年
月
日
格
名
氏
の届出をします。
○○市△△町××
連絡先：
（代表者印）
073-4××-1234
株式会社□□□□
代表取締役○○○
（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ 4 とすること。
２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
３ 営業所の構造設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙
を添付すること。
４ 兼営事業の種類欄には、当該営業所において管理医療機器の販売業又は賃貸業以外の業務を併せて行うときはその業務の種類を
記載し、ないときは「なし」と記載すること。
５．特定管理医療機器以外の管理医療機器：義歯床安定用糊剤・粘着型義歯床安定用糊剤・密着型義歯床安定用糊剤・家庭用電気マ
ッサージ器・家庭用エアマッサージ器・家庭用吸引マッサージ器・針付バイブレータ・家
庭用温熱式指圧代用器・家庭用ローラー式指圧代用器・家庭用エア式指圧代用器・家庭用
超音波気泡浴装置・家庭用気泡浴装置・家庭用渦流浴装置・家庭用水中マッサージ療法向
け浴槽・家庭用永久磁石磁気治療器・家庭用電気磁気治療器・温灸器・家庭用超音波吸入
器・家庭用電動式吸入器・家庭用電熱式吸入器・貯槽式電解水生成器・連続式電解水生成
器・家庭用創傷パッド・家庭向け鍼用器具・膣洗浄器・避妊用ミクロコンドーム
所
住
賃貸業
販売業
印
薬事法 施行 規則 第
162 条第 1 項第 1
号
（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
上記により、管理医療機器の
和 歌 山 県 知 事 様
保健所長 様
備
なし
資
届書
別紙のとおり
□□郡××町△△
××○○
○○市××町△△
○○○
賃貸業
販売業
取り扱い品目
✓
□ 補聴器
考 □ 家庭用電気治療器
□ 補聴器・家庭用電気治療器以外の特定管理医療機器
□ 特定管理医療機器以外の管理医療機器
兼 営 事 業 の 種 類
営業所の構造設備の 概要
管
理
者
営 業 所 の 所 在 地
営
管理医療機器
様式第八十八（第百六十三条関係）
該当する取扱い品目にチェック（✓）をつけること。
薬事法関係の兼営事業があればその業種を、なければ「な
し」と記入すること。
①医師、歯科医師、薬剤師の資格を有する者
②第１種医療機器製造販売業または第2種医療機器製造販売
業の総括製造販売責任者の資格を有する者
③医療機器製造業の責任技術者の資格を有する者
④医療機器の修理業の責任技術者の資格を有する者
⑤薬種商販売業許可を受けた店舗における当該店舗に係る許
可申請者（申請者が個人の場合に限る）若しくは当該店舗
に係る適格者
⑥（財）医療機器センター及び日本医科器械商工団連合会が
共催で実施した「販売管理責任者講習」を修了したもの
薬事法施行規則第 162 条第 1 項第 2 号：
医療機器の販売又は賃貸に関する業務に３年以上従事した後、
別に厚生労働省令で定める基礎講習を修了した者
販売賃貸管理者の氏名・住所を記入すること。資格につ
いては、次に従い記入すること。なお、特定管理医療機器
以外の管理医療機器のみを取扱う場合は記入不要。
薬事法施行規則第 162 条第 1 項第 1 号：
該当する業態を○で囲むこと。なお、販売業または賃貸
業のいずれか一方のみの場合は該当しない方を二重線で削
除すること。