クラブ用ユーザ名申請書

(16.04.25)
クラブ用ユーザ名申請書
情報システム課長 殿
平成
申請区分
新規
申請地区
神楽坂
・
葛飾
継続(変更)
・
野田
・
年
月
日 申請
中止
諏訪
Ⅰ部・Ⅱ部 (体育局 / 体育会 / 研究会 / 文化会 / 同好会 / その他)
種 別
日本語
クラブ名
所属
学部
学科
研究室 内線（
）
顧 問
印
氏名
ホームページ
管理者 または
代表者
所属
学部
学科
学籍番号
氏名
ユーザ名
印
注：英数字３～15 文字(「.」は不可)、クラブ名を表すログイン名が望ましい。
利用目的
(具体的に)
初期パスワード※
学 生 課 ・ 学 生 支 援 課
印
※初期パスワードは情報システム課にて設定を行います。
速やかにパスワードを変更して下さい。
<注意事項>
・申請書の太枠内を記入して、学生課・学生支援課の印をもらってください。
・情報システム課に必ず学生証を持参して申請書の代表者が提出してください。
・クラブ用ユーザ名は本学の学生のみ利用できます。
（1 団体につきクラブ用ユーザ名 1 個）
・クラブ用ユーザ名を利用する場合は､毎年 4 月末日までに継続利用申請の手続き※を行ってください。
・クラブ用ユーザ名でホームページを公開する場合は「教育環境のコンピュータ利用案内」を参照してください。
・東京理科大学の「クラブ」ページにリンク登録をする場合は、学生支援課が窓口となっております。
・クラブ用ユーザ名を利用して不正行為があった場合には直ちにクラブ用ユーザ名の利用を停止します。
・申請内容に変更があった場合には速やかに変更届けを提出してください。
※継続利用申請の詳細な日程や方法についてはお知らせ等で確認をしてください。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以下､情報システム課で記入
受付日
年
月
受付者
日
受付番号
登録日
年
月
登録者
日
上記申請を許可いたします。
東京理科大学 情報システム課
印