くまのファミリー公園 使用許可申請書

様式第１号の３（第３条関係）
くまのファミリー公園
使用許可申請書
下記 のと おり、 使用し たい ので 許可 申請 します 。
使 用に つい ては 、 注 意事項 ・こ れに 基づ く指 示を固 く守 りま す。
熊野町民体育館長
使 用団 体名
代 表者 名
申 請者 氏名
住 所
使 用日 時
使 用人 数
様
申 請日
目 的・ 用途
平成
男
人
利 用料
該
当
す
る
□
に
☑
及
び
カ
ッ
コ
内
記
入
サ イン or印
番
号
日（ ）
年
月
町 内者
女
人
計
平成
年
携 帯 TEL
自 宅 TEL
使 用時 間
男
人
人
□ ピザ 窯
\1,000
円
□ ＢＢ Ｑ炉 １
\1,000
円
□ ＢＢ Ｑ炉 ２
\1,000
円
□ ＢＢ Ｑ炉 ３
\1,000
円
月
日
－
－
～
町 外者
女
人
合計
計
人
人
バ ーベ キュ ー広 場
炊事場
ピザ釜
□ 炊事 場（ 水道 栓カ ギ）
貸 出備 品
掃 除道 具
□ テン ト
\500×（
□ テー ブル (4)（
）台
）張
□ イス （
円
BBQ2
□ ピザ 焼用 ヘラ 一式
□ 麺棒 (1)
□ 温度 計 (1)
□ ピザ 釜用 モッ プ (1)
□ 火挟 み (4)
□ ミニ テン ト
・ スコ ップ (3)
・ 竹 ホ ウ キ (2),チ リ 取 り (2)
□ 一輪 車 (4)
・ 熊手 (2)
BBQ3
管 理者 点検
窯 ・炉 の清 潔
炊 事場 清潔
\
×（
）束
円
消 耗品
□ 金網
\
×（
）枚
円
そ の他
□ 木炭
\
×（
）箱
円
□ ミニ テン ト
\
×（
）張
円
利 用料 金
BBQ1
）脚
□ マキ
持 込品
入口
広 場内 ゴミ
炭 ・灰 の処 理
水 道栓
担 当者 サイ ン：
□ （コ ンロ 、七 輪な ど）
収 納確 認
月
日
円
印
消 耗品 代
収 納確 認
月
日
円
合計
円
上記のことについて、使用を許可します。
熊野町民体育館長
館長
主任
主事
会計
受付者
許
可
印
受
付
印