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第I部 大事故の系譜(抜粋) PDF 2062KB

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第I部 大事故の系譜(抜粋) PDF 2062KB
CASE
36
日航ジャンボ機墜落、炎上
date 1985年(昭和60年)8月12日
事故の経緯
1985年(昭和60年)8月12日18時12
scene 群馬.上野
適性を保つよう客室内を与圧するための仕切
り壁で、同機の後部圧力隔壁はアルミ合金製
の直径約4.56m、奥行き1.39mのお椀型で、
分、日本航空の羽田発大阪行き123便ボー
扇状の湾曲した厚さ約0.8~0.9mmのパネ
イング747SR-100型機が羽田空港を離陸。
ルを18枚組み合わせて厚さ約2.4mmのZ型
18時24分35秒、同機が西南西に向かっ
断面の放射状補強材36本と幅2.5インチ=
て相模湾から伊豆半島南部の東岸上空に差
6.35cm厚さ約1mmのリング状補強材4本
し 掛 か り 巡 航 高 度24,000フ ィ ー ト = 約
などを配してリベット結合、1平方m当たり
7,300mに到達する直前、「ドーン」という
約13トンの荷重に耐えられる。下部を4系
音がして同機で後部圧力隔壁の一部約2~3
統の油圧配管が貫通している。
平方mが開口。
18時25分21秒、同機は東京管制区管制
この時尾部に設置された圧力開放ドアが自
所(以後東京コントロール)に対し「異常事
動的に作動したものとみられるが、隔壁開口
態が発生したため22,000フィートに降下
面積が大きかったため圧力開放ドアが開いて
し羽田に引き返したい」と要求。
も尾部の圧力が上昇し補助動力装置( APU
18時25分40秒、 同 機 は 大 島 へ の レ ー
=Auxiliary Power Unit )防火壁及びAPU
ダー誘導を要請、東京コントロールは右旋回
本体が破壊し尾部後部から外部に空気流出。
して針路90度で飛行せよと指示。
与圧空気は垂直尾翼の主要構造部であるト
同機は伊豆半島南部の中央付近で針路やや
ルクボックス内にも点検口を通じて流入し
右へ向けた。西北西に向かって伊豆半島を横
内力上昇により垂直尾翼の半分以上破壊。同
切り駿河湾上に出た。
時にそばを通る4系統8本の油圧配管全てが
この頃から同機には縦揺れ±15度、周期
破断。油圧配管の遮断弁は後部圧力隔壁の後
約1分15秒の激しいフゴイド運動(機首が
方に付いていたため配管とともに破壊され作
上下するとともに速度も変化すること)及び
動油の漏洩遮断をすることはできなかった
機首の左右振れが±40度、周期約11.5秒
(注)。
圧力隔壁は高高度で飛行する際に機内の快
のダッチロール運動(機体の横回転と機首の
左右振れが同時に起こること)が発生、高度
keyword【キーワード】:日本航空 ボーイング747 圧力隔壁 油圧配管 修理ミス 御巣鷹山 118
日航ジャンボ機墜落、炎上
事態を宣言。
18時28分31秒、 東 京 コ ン ト
ロールは同機に対し「大島へのレー
ダー誘導のため針路90度で飛行せ
よ」と再度指示、18時28分35秒、
同機は「現在操縦不能」と応答。
18時31分14秒、 東 京 コ ン ト
ロールが「名古屋に降りられるか」
と聞いたところ、機長は「羽田に帰
りたい」と応答。この頃、同機は焼
津市北方を通過し右旋回して針路を
北に向けた。
18時35分頃、同機は針路を東北
東に向けた。
18時40~44分頃、同機は大月
市上空を右回りで一周した後、高度
約21,000~25,000フ ィ ー ト を 上 下 し 速
を下げながら東に向かった。この頃にはフゴ
度約200~300ノットの間を変動した。
イド運動が一旦おさまった。
全油圧配管が破断した後でも主翼のフラッ
18時46~48分頃、同機は左旋回して西
プは電動操作可能だが駆動速度が遅く効果は
北西に針路を向け高度7,000フィートまで
ほとんど期待できなかった。また、エンジン
降下。その後、山を避けようとエンジン出力
出力を増減させて機首を上下させる姿勢制御
を上げ上昇。再びフゴイド運動発生。
は行ったものとみられるが、同機の左右エン
ジン出力は最後まで同じだったことからエン
18時53分 頃、 同 機 は 高 度 約13,400
フィートに達した後再び降下。
ジンの左右推力に差を付けて方向制御するこ
18時54分25秒、同機は東京コントロー
とはなされなかった。同機の旋回は乗員の操
ルの指示で交信を切り替えた東京進入管制所
作によるものではなく風の乱れなどによるも
に現在位置を知らせるよう要請、東京進入管
のとみられる。
制所が位置を知らせ、18時55分5秒、米軍
18時28分35秒、同機は「操縦不能」と
応答。
18時26分ちょうど、機関士が操縦装置の
油圧低下を報告。
18時27分7秒、東京コントロールに緊急
横田基地も受入可能と伝えると同機は了解。
18時56分頃、同機は群馬県多野郡上野村
の御巣鷹山の尾根(標高約1,565m )に墜落、
大破炎上。
後部圧力隔壁が破断・開口するに至った経
第Ⅰ部 大事故の系譜
119
図 後部圧力隔壁と胴体後部
緯は次のようなものであった(注)。
はずの負荷が真ん中の接合部に集中し、当該
1978年6月2日15時1分頃、同機は大阪
部分の強度が本来の接続方法による強度の約
国際空港で着陸に失敗し、機体尾部を滑走路
70 %となり、金属疲労を起こしやすい接合
に接触させる「しりもち事故」を起こし機体
形態となった。
が中破、後部圧力隔壁が損傷。
修理時及び修理後の修理チーム検査員、日
1978年6月24日~7月1日、米国ボーイ
航、航空局による目視検査では、前方から見
ング社の修理チーム44人が来日して東京・
ても継板と当て板の隙間をシール材で埋めて
羽田空港で後部圧力隔壁の下半分を新品に交
いたこともあり、この欠陥修理部分を発見で
換する作業を進めたところ、胴体もしくは隔
きなかった。
壁が変形していたなど何らかの原因で、隔壁
修理後事故までに、約3,000時間ごとに
の上下の接続部の一部で2列のリベット孔が
行われた7回の詳細な整備( C整備)でも隔
1列分しか重ならなかった。そこで隔壁の上
壁全体についての腐食発見を主とした後方か
半分と下半分の間に継板を挟んでリベットを
らの一般的な目視検査は行われたが隔壁の接
3列にして接続することにし修正指示書を作
続部を特別に点検することはなかった。
成した。ところが、作業者が幅の狭い継板を
この間、欠陥修理部のリベット孔縁には修
使用したため上側のリベット1列目までしか
理後12,319回の飛行発着のたびにかかる
接続できなかった。上側のもう1段上の列に
胴体内圧の繰り返し荷重による金属疲労亀裂
は当て板をしてリベットを打ち、後方から
が進展し1984年11~12月の最後のC整備
見るとリベットが3列打たれているように見
にはリベット両側に最大約1cmの亀裂が発
えるようにした。その結果、3列に分散する
生していたが目視で発見できなかった。
120
日航ジャンボ機墜落、炎上
事 故 当 日 に 至 り、 高 度24,000フ ィ ー
査 を、 短 距 離 用747SR型 は2,400飛 行 回
トを飛行中に胴体与圧と外気圧との差圧約
数ごとに後方から目視検査と、24,000回
8.66psi= 約59,700Pa= 約6.33ト ン/平
数以後4,800回ごとに渦電流、超音波、X
方mにより欠陥接合部分から破断が隔壁全体
線よる非破壊探傷検査を実施するよう航空会
に及び開口した。
社に要請。
(注)運輸省事故調査委員会による推定
事故の影響と対策
日航はB747の整備方式を次のように改
善。それまで定期修理の他に機数の20 %分
をサンプリングして重要部位を検査するH整
1990年5月11日、米連邦航空局は、急
備( Hospitalized Maintenance ) を 必 要
減圧対策として旅客機の設計段階の耐空性基
に応じて行っていたが、これに替えて4~5
準改正。1 )尾翼部分など非与圧部分を急減
年ごとのM整備( Major Maintenance )を
圧に耐える機体構造にする、2 )油圧など操
新設。M整備では与圧胴体内部構造について
縦系統が同時に破壊されないようにする、な
使用年数20年、国際線20,000回飛行、国
どとした。これを受けて運輸省も耐空性審査
内線24,000回飛行に達するまでに全機を
要領を改正。
100 %検査するほか亀裂や腐食の発見・除
ボーイング社は以下のような対策を実施。
去、防錆剤の塗布、機体の再塗装、大型部品
1 )油圧配管4系統のうちブレーキにも使用
交換などを行う。実施間隔は経年劣化に備え
できる第4系統に後部圧力隔壁の後ろの垂直
て国際線は1、2回目5年ごと、3、4回目4.5
安定板に入る上流側に自動遮断弁装着、2 )
年ごと、5回目以降4年ごと、国内線は1、2
後部圧力隔壁の中央下部にあるAPU高圧空
回目4.5年ごと、3回目以降4年ごとと整備
気ダクトの両側に2系統ずつ配置してある油
間隔を短縮。
圧配管のうち第2系統を前方から見て左へ約
さらに担当の整備士が専従で点検、整備す
25cm移動、3 )隔壁のストラップ=リング
る「機付き整備士」制度新設。しかし整備チー
状補強材を幅2.5インチ4本の内側から1本
ムの人員は次第に削減され、2003年に廃
目から2本目の間と3本目と4本目の間に幅
止。
4.5インチのストラップを追加、4 )APU高
運輸省は航空局に各航空会社の整備業務の
圧空気ダクト貫通部周囲と隔壁中央部に補強
監督などを行う整備審査官を東京と大阪の各
板設置、5 )尾部胴体から垂直尾翼に通じる
航空局に計7人配置。
点検口( 57×38cm )に蓋設置、6 )長距
遺族らのはたらきかけにより航空振興財団
離飛行用747LR型旅客機の後部圧力隔壁に
が人体への衝撃を和らげる「後ろ向き座席」
ついて2,000飛行回数ごとに後方から目視
と「肩掛け式座席ベルト」を5年かけて試作
検査と、20,000飛行回数以後4,000回ご
開発したが実用化されていない。
とに渦電流、超音波、X線よる非破壊探傷検
第Ⅰ部 大事故の系譜
121
◆亡くなられた方等のデータ
運航乗務員3名、客室乗務員12名、乗客509
名、計524名のうち、重傷の乗客4名を除く
520名 が 死 亡( 0-9歳48名、10-19歳42名、
20-29歳105名、30-39歳108名、40-49歳124
名、50-59歳78名、60-69歳13名、70-79歳1名、
80-89歳1名)。単独機としては世界最悪の航
空事故。
◆事故を残す、偲ぶ
●残骸等
2006年4月24日、
日本航空の社内研修施設「安
全啓発センター」が羽田空港整備地区の日本
航空のビルの一室(床面積約620平方m )に
オープン。修理ミスのあった後部圧力隔壁、
破壊された垂直尾翼、原型をとどめないほど
に壊れた座席、ボイスレコーダー、乗員・乗
客が書き残した遺書やメモなどを展示。日航
は当初、後部圧力隔壁などの主要部品を除い
て廃棄する予定だったが、2005年に運航ト
ラブルや整備ミスが相次いだことの反省や外
部有識者による「安全アドバイザリーグルー
プ」の提言( 2005年12月)などにより施設
を新設して保存・展示することにした。
●家族連絡会
1985年12月7日、遺族連絡会「 8・12連絡会」
発足。
●裁判等
1986年4月12日、遺族で組織する「 8・12連
絡会」ら159家族583人が日航、
ボーイング社、
運輸省の各幹部計12人を業務上過失致死傷
罪及び航空危険罪違反で東京地検に告訴。以
後8月12日までに計5回にわたり計697人が告
訴。
1986年7月26日、乗客48人の遺族131人が日
航とボーイング社に対し158億円の損害賠償
を求めて米国ワシントン州キング郡裁判所に
提訴。
1987年7月24日、同裁判所はボーイング社に
よる修理の欠陥と事故の因果関係を認定した
122
ものの損害賠償額は日本の裁判所で決定すべ
きとの判決を下し、1987年9月4日、原告側
の不服申し立てを却下し判決確定。原告側は
上告。1990年8月2日、ワシントン州最高裁
は上告を却下。
1988年1月30日、「 日 航JA8119事 故 の 正 当
な賠償を求める会」の遺族150人が米裁判所
の決定を受け、ボーイング社に対し約158億
7,000万円の損害賠償を求めて東京地裁に提
訴。1991年3月26日、和解。その他の遺族が
起こしていたものを含め国内21件米国12件
の損害賠償訴訟は1993年4月2日までにすべ
て和解。
1988年12月1日、群馬県警が日航役職員12人、
ボーイング社作業員4人、運輸省の航空機検
査官ら4人の計20人を業務上過失致死傷の疑
いで前橋地検に書類送検。
1989年11月22日、前橋地検は送検された20
人全員を不起訴。ボーイング社修理作業員に
ついては事情聴取ができず修理状況をつかめ
なかったことなどから過失を特定できなかっ
た。日航や運輸省については、高水準の修理
技術が信頼されていたボーイング社の修理に
対し竣工検査や後の点検でミスを発見するこ
とは事実上困難とした。
1989年12月19日、遺族らは前橋検察審議会
に不起訴不当の審査申し立て、1990年4月25
日、前橋検察審議会は日航職員2人、ボーイ
ング社作業員2人の不起訴は不当、他は不起
訴相当と決定。1990年7月12日、前橋地検は
再捜査の結果4人を不起訴。8月12日、公訴
時効成立。
●慰霊碑
1986年7月30日、遺族、日航、上野村がつく
る財団法人「慰霊の園」が群馬県上野村にあ
る「慰霊の園」に慰霊塔と納骨堂建設。
1986年8月1日、財団法人「慰霊の園」が事
故現場の御巣鷹の尾根に「昇魂之碑」建立。
裏面に「昭和60年8月12日此所に日航機墜落
し、520名の御霊昇天せらる」と刻まれた。
1988年7月31日、遺族有志が事故現場に「日
日航ジャンボ機墜落、炎上
航123便事故記念碑」建立。
群馬県医師会『日航123便事故と医師会の活
●報告書
動』 群馬県医師会 1986
1987年6月19日、運輸省事故調査委員会は運
『日本航空連続事故 内部からの提言 安全
輸大臣に報告書を提出。
飛行への道はあるか』 日航機事故真相追及
●追悼文集
プロジェクトチーム 1986
1986年7月31日、遺族連絡会は文集「茜雲」 『日航123便墜落事故対策の記録』 群馬県 発刊。その後毎年発刊され、2005年7月15日、 1986
20冊目として 「茜集総集編」 発刊。
吉岡忍『墜落の夏 日航123便事故全記録』 ●出版
新潮社 1986
「御巣鷹山に地獄を見た(第一線自衛隊員座談
加藤寬一郎『墜落 ハイテク旅客機がなぜ落
会・語られざる日航機事故の秘話) 」 『現代』 ちるのか』 講談社 1990
1985.11
尾崎一馬『現代人災黒書』 三一書房 1992
「あなたが利用する「ジャンボ機」に重大欠
角田四郎『疑惑 JAL123便墜落事故』 早稲
陥あり―このままでは"御巣鷹山の惨事"再
田出版 1993
び」 『現代』 1989.9
内藤一郎『真説 日本航空機事故簿 』 亜紀
「日航機墜落事故は不起訴処分、安全運航に
書房 1994
一層の努力を願う(時の話題) 」 『実業界』 藤田日出男『隠された証言 日航123便墜落
1990.2
事故』 新潮社 2003
「御巣鷹山の閃光ドラマはその瞬間に終わり、
また始まった―日航機事故から丸5年。改め
て犠牲者の生きざま、遺族のその後に迫る(特
集・戦後45年の日本人) 」 『プレジデント』 1990.8
『週刊朝日』
「安全工学から見た御巣鷹山事故――事故
「日航ジャンボ機墜落事故」
防止方法の一般化の試み」 『安全工学』 (
『昭和 50 〜 60 年
1994.12
「週刊朝日」の昭和史』
)より
「再び発生した圧力隔壁疲労破壊の証明する
こと(日航ジャンボ機御巣鷹山墜落事故) 」 「…午後七時…救命胴衣をつけた乗客た
『技術と人間』 1999.1、1999.2
ちは必死で、両手で自分の足首をつかみ、
「日航の事故体質はどのようにして創成さ
頭をひざの間に入れる安全姿勢をとっ
れ た か(日 航 ジ ャ ン ボ 機 御 巣 鷹 山 墜 落 事 故
た。
(中略)
「やがてかなりの急降下で降
〔 14 〕)」 『技術と人間』 2000.6
下(真っ逆さまという感じ)しだした。
「特別レポート JAL123便 御巣鷹山15年目の
間もなく三回ほど強い衝撃があり、周り
真実―「隔壁破壊」はなかった」 『新潮45 』
のイス、クッション、そのほかが飛んだ。
2000.8
自分の上にはイスがかぶさり、身動きが
井上赳夫『航空大事故の予測』 大陸書房 できない状態だった…」助かった落合由
1985
美さん。
(中略)…もし昼間の事故だっ
吉原公一郎『いま飛行機は安全か』 三省堂
たら、もっといい場所を選んで不時着し
1985
ていたはずで、そうすれば半分くらいの
朝日新聞社会部『日航ジャンボ機墜落 朝日
人は助かったかもしれない…」
新聞の24時』 朝日新聞社 1985
第Ⅰ部 大事故の系譜
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