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赤十字の海外医療支援 - 高山赤十字病院
別冊 ER マガジン 5：334−341，2008 災害医療に役立つ医療人になるために 日本における災害医療の教育コースのすべて 日本赤十字社の海外医療支援 白子 隆志 名古屋第二赤十字病院 外科・国際医療救援部 Takashi Shiroko 日本赤十字社（以下日赤）では，全国 92 赤十字 赤十字の医療救援1） 病院の中で国際救援拠点病院（日赤医療センター， 名古屋第二赤十字病院，大阪赤十字病院，日赤和歌 赤十字の国際救援は，国家・政治・宗教などにと 山医療センター，熊本赤十字病院の 5 病院）を中心 らわれない「人間の生命の尊さ」 「人道」に基づくも に国際医療救援に関する教育・研修を行っている（図 のである．日赤は，紛争や災害で苦しむ人々を救う ．筆者は 1995 年の阪神淡路大震災での救護班員 1） ために，国際赤十字の一員として世界にまたがる赤 をきっかけに災害医療の重要性を実感し，災害医療 十字のネットワークと連携して，医療救援や衣食住 救援への道を歩みだした．ここでは，スーダン紛争， の支援など様々な国際活動を行っている． アフガニスタン復興支援での赤十字国際委員会（以 下 ICRC）外科医，パキスタン北部地震での国際赤 1 紛争犠牲者の救援 （主として ICRC） 十字・赤新月社連盟（以下連盟）病院での経験をも 捕虜の訪問支援，食料・医療援助，安否調査など． とに赤十字の国際医療救援について紹介したい． 2 災害などの被災者の救援 （主として連盟） 医療，衣料，食糧，住居の支援など． 赤十字の誕生 1859 年 6 月フランス・サルジニア連合軍とオース 3 難民・避難民の救援 （ICRC，連盟で分担） トリア軍のイタリア統一戦争（ソルフェリーノの戦 国連難民高等弁務官事務所（UNHCR）と協力し い）は 4 万人の死傷者が打ち捨てられた．この時旅 て，難民等の医療，衣料，食糧，住居の支援など． 行中のスイス人アンリー・デュナンは「傷ついた兵 士はもはや兵士ではない，人間である．人間同士， その尊い命は救われなければならい． 」という信念の 4 発展途上国赤十字などに対する開発協力（主として連 盟） 元に放置された負傷者を救護した．1863 年には，赤 災害対策・予防事業，地域開発事業，保健衛生・ 十字国際委員会の前身である 5 人委員会が発足した． 環境改善事業，医療事業，血液事業，人材育成事業 1864 年には，1）戦場の傷病者は敵味方の区別なく など． 救護する，2）救護団体を平時から各国に組織する， 3）国際的な条約を締結しておくこと（ジュネーブ 条約）がヨーロッパ 16 か国で締結された． 334 ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS 赤十字 国際委員会 国際赤十字・ 赤新月社連盟 国際赤十字 に派遣された際の職務遂行に必要な基礎知識および 危機管理体制などを，ケーススタディーを交えなが ら約 1 週間研修する．講義，グループワーク，研修 生の発表，意見交換および質疑応答等がすべて英語 で行われる． 国際医療救援拠点病院 日本赤十字社 医療センター 名古屋第二 赤十字病院 大阪 赤十字病院 和歌山 医療センター 熊本 赤十字病院 2 ICRC 戦傷外科セミナー （スイス・ジュネーブ） 国際救援・開発協力要員に登録されている世界各 国の外科系の医師・看護師を対象に，紛争救援現場 92カ所の赤十字病院 図 1 国際赤十字からの国際救援の要請と日本赤十字社の要 員派遣，教育研修体制 での外科処置の原則，地雷損傷や武器による損傷の 処置等に関するコースである（図 2）． 3 ERU 基礎研修 赤十字の人材育成 海外での大規模災害等発生時における連盟の要請 1 国際救援・開発協力要員基礎研修会（BTC：Basic に応え，日赤が「基礎保健・医療型 ERU（緊急対応 ユニット）」の派遣を決定した際に，その要員として Training Course） 国際赤十字の救援活動・開発協力事業に従事する 緊急に被災地に派遣され現地で活動できることを目 意志および可能性のある事務系職員，医師，看護師 的として実施する研修会である（図 3）．ERU 発動時 ら，医療技術者らを対象として，国際赤十字の定め には，本社登録要員の中から職種別（医療要員，管 たモジュールに基づき，ICRC・連盟の講師が日赤の 理要員，技術要員）に選出，派遣される． 講師とともに国際赤十字の組織・機構・歴史，海外 図 2 ICRC 戦傷外科セミナー（スイス・ジュネーブ） A：Ballistics の学習 B：創外固定の実習 C：石膏ギプス固定の実習 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 335 災害医療に役立つ医療人になるために 図 3 ERU 基礎研修会 A：浄水器の設置と使用法 B：衛星電話での交信 C：シャワーの設置 D：発電機の操作 ICRC においても戦傷外科教育・研修の機会が減少し 戦傷外科への対応 た．平時には戦傷外科を経験する機会が極めて少な 戦傷は，骨軟部組織・その他の構造物が著しく破 く，外科領域が臓器別に専門化され一般外科医が減 壊・汚染されているという点で，日常経験する一般 少していることなど，戦傷外科教育・訓練の問題が 的な外傷と異なる．ICRC は，過去の戦争，紛争を 日本のみならず欧米諸国でもクローズアップされて 通じて戦傷外科に対する多くの経験を有しており， いる． 様々な教科書やプロトコールを持っている2）．1987 年からは，ケニア・ロキチョキオの ICRC ロピディ ン戦傷外科病院に世界各国赤十字から派遣された外 科医・麻酔科医・看護師を教育・研修してきた（図 スーダン紛争被災者医療救護活動・ ICRC 戦傷外科医としての経験3） ．しかしながら停戦合意に基づき 2006 年に ICRC 4） 筆者は 2002 年にスーダン紛争被災者医療救護活動 ロピディン戦傷外科病院が終了することになり， のため ICRC 外科医としてロピディン戦傷外科病院で 336 ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS （1,000件） 6 5 4 3 2 1 図 4 ケニア・ロキチョキオ ICRC ロピディン戦傷外科病 院 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 ■ 入院 ■ 手術 図 5 ICRC ロピディン戦傷外科病院の入院・手術件数の推移 （1987−2001） 院時全症例に投与した．汚染，破壊を伴う創に対し ては，十分なデブリドマン（debridement：DBR）を 行い，開放創のまま 5 日間観察した後に Delayed Primary Closure（DPC）を行った2）． 手術は，骨軟部組織の著明な破壊を伴う四肢外傷 が約 75％を占め DBR，DPC，切断を繰り返す症例 も多くみられた（図 7）．その他，頭頸部，胸部外傷 の処置，腹部外傷，急性腹症に対する開腹術，植皮， 嵌頓ヘルニア手術・帝王切開など全科にわたる手術 を行った（表 1）．手術後は創傷処置，四肢切断後の 図 6 ロピディン戦傷外科病院の手術室風景 3 台の手術台で同時手術を行った リハビリ，義肢作成・訓練を行い，回復した傷病者 からスーダン本国に帰還させた．人工呼吸器・モニ ターもない ICU では術後人工呼吸器を必要とする患 約 3 か月間勤務した．この戦傷外科病院は，600 床 者は生存できないため治療を断念することもあった． を有する世界最大級の戦傷外科病院で年間 4,000 例以 日本での人命の重さとの相違を実感した一方で， 上の手術を行っていた（図 5）．ICRC 専用機によっ アフリカの人々の生命力・治癒力のたくましさを感 てスーダンから毎日空輸される傷病者は，受傷から じた．日本では経験できない戦傷外科に接したこと， 数日経過した骨・重要臓器に達する戦傷外科患者や アフリカという異文化の中で世界各国の仲間たちと 生命危機のある急性腹症，産科救急，動物咬傷など 仕事ができたことは，自分にとって大きな財産となっ の緊急疾患であった． た． 外科チームは，外科医・麻酔医・手術室看護師の 3 名から構成され，毎朝 ICU 患者，術後患者，前夜の 入院患者を回診し，2 チームで毎日約 25 件の手術を 海外派遣時のセキュリティー 行った（図 6）．ICRC のプロトコールに従って，ガ 災害時に派遣される場合，最も重要なことは「自 ス壊疽，破傷風を予防するために抗破傷風ヒト免疫 分を守る」ことである．「自分を守れない」ことは グロブリン・破傷風トキソイド・ペニシンリンを入 「仲間を危険にさらす」ことにもなりかねない．派遣 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 337 災害医療に役立つ医療人になるために 員のメンバーが増えるほどその危機意識が希薄にな 表 1 ICRC ロピディン戦傷外科病院で経験した治療手技 るので，注意したい． 1 産 科：分娩困難・妊娠中の出血・分娩後の出血・帝 王切開・子宮外妊娠・子宮掻爬術・会陰損傷 修復 2 婦 人 科：子宮腫瘍・子宮全摘・直腸膀胱膣瘻・膣腫瘍 ロキチョキオの居住区外では時々住民たちによる 銃の発砲事件があったため，銃声がすると石垣で作 られたバーカウンターの陰やベッドの下に身を隠し た．ICRC では危険地域での単独行動は禁止されて おり，車での移動時もラジオルーム（無線局）に現 在地を定時連絡することが義務付けられた． アフガニスタンのタロカンでは，大統領選挙に伴 摘出 3 泌尿器科：血尿・尿閉（前立腺肥大・膀胱結石） ・恥骨 上膀胱カテーテル留置・膀胱切開縫合・尿道 狭窄拡張・膀胱膣瘻 4 胸部外科：開胸・肺切除・胸腔ドレーン留置 5 腹部外科：腸閉塞・外ヘルニア根治術・腸管損傷縫合切 い外国人（中国人・韓国人など）を標的としたテロ 除吻合閉鎖・人工肛門造設閉鎖・腸閉塞手 術・胆 *摘出 事件のため，病院と塀で囲まれた住居以外への外出 6 整形外科：開放骨折管理（デブリドマン・鋼線牽引・骨 を禁止された．襲撃時に備え，カザフスタンへの車 折脱臼徒手整復・骨移植・外固定） ・難治性 骨髄炎 での緊急避難路も相談していた．幸い危険に遭遇す ることはなかったが，帰国直前に現地スタッフが交 通事故やガス爆発で死亡した．さらに，ミッション 終了時にわれわれが搭乗したタロカンから首都カブー 7 脳 外 科：穿頭血腫除去・開頭 8 耳 鼻 科：耳鼻咽頭異物除去・気管切開 9 眼 科：眼球摘出・眼球異物除去 10 皮 膚 科：熱傷皮膚移植 11 そ の 他：蛇咬傷・悪性腫瘍 12 熱帯医学：マラリヤ・結核・寄生虫 図 7 A：爆傷による小児外傷性下肢切断症例 B：左大腿部軟部組織損傷 D：下肢切断 D：断端形成 338 ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS 図 8 A：テント内に設置された手術室 B：下肢切断手術 C：Head nurse による入院手続 D：ギプスカット ルへの ICRC 専用機が離陸直前に滑走路の石によるプ 字社が分担して保有し，専門スタッフを養成してい ロペラ破損のため飛行不能となるなど，墜落事故に る． は至らなかったが予期せぬ事件が次々に起こった． 1 病院 ERU：大規模手術，入院などの総合医療の ミッションでは予期せぬことが起こるのが当然であ り，未然に防げない危険もあるが， 「君子危うきに近 寄らず」が「自ら身を守ること」につながるように 実施 2 基礎保険・医療 ERU：小手術・診療所の機能 （日赤保有） 3 給水・衛生 ERU：生活・病院用水の確保 思われた． 4 通信 ERU：現地での通信環境の整備 5 ロジスチックス ERU：救援における輸送 自然災害への対応 災害時には被災地のニーズに合わせて連盟の傘下 ルワンダ難民に対する援助での経験から，ハード で多国籍チームとしての活動や協力連携して活動を （機材）とソフト（使いこなす人材）の両輪で成り立 行う．日赤は，基礎保健・医療型 ERU として緊急 つ現在の ERU が考案された．水や衛生などの生活 出動が可能な医療チームと ERU 資機材を災害拠点病 基盤が機能していない被災地でのニーズに応えて， 院に整備している． 最低 4 週間は水，食料，医薬品などにおいて自己完 結型救援活動ができるユニットを現在 13 か国の赤十 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 339 災害医療に役立つ医療人になるために パキスタン北部地震の病院 ERU の 運営経験4） される．国際救援部には，後期研修医コースや国際 医療救援部看護師となって国際救援を目指すコース もある． 2005 年 10 月 8 日のパキスタン北部地震では，パ キスタン北西辺境州アボタバードの連盟 Field Hospi- 国際救援に必要なもの tal に医師・看護師・薬剤師・管理要員計 15 名を約 3 か月間派遣した．筆者は，同病院の医療責任者と 1 国際赤十字の事業に参加しようとする強い意思 して外科的診療，病院管理・運営を担当し，国際救 があり，国際チームで業務遂行できる語学力と 援チームによる Field Hospital の設立・運営に携わった． 協調性を有すること 外傷患者が殺到した Ayub 大学病院の外傷診療支援 と長期的なリハビリ支援を目的に，ノルウェー赤十 字から提供された NorHosp 社製病院 ERU を用い， 手術室，ICU を含む最大 200 床の自己完結型病院を 大学病院のバラ庭園（180 m×80 m）に設置した（図 ．国際派遣チームに加え，看護師・検査技師・通 8） 2 心身健康であり劣悪な生活環境にも耐えられる 適応性柔軟性があること 3 状況把握の能力・判断力があり積極的であるこ と 4 異文化に対し正当に評価し敬意を払う姿勢があ ること 訳ボランティアなどを現地で調達した．約 7 週間に 5 最低 3 年以上の職務経験があること 222 名（女 65％）の入院患者を受入れ，160 件の手 当然語学力は大切であるが，国際人としての常識・ 術を施行した．連盟病院の立ち上げには，日赤から 協調性が何よりも重要である．派遣される側も留守 の医師・看護師・薬剤師・連絡調整員が活躍し，現 中支援する側もどちらも国際救援であることをお互 地スタッフと共にニーズに応じた良質な医療を提供 いに理解しあうことが重要で，院内にそのようなムー できたと思われる． ド作りが必要と思われる． 戦傷外科と一人の子供との出 会い 名古屋第二赤十字病院の取組み 国際医療救援拠点病院である当院では，国際救援・ 開発協力要員の育成に力を注いでいる．イラン南東 部地震，スマトラ沖地震，パキスタン北部地震，ケ ニア洪水などの災害に対し ERU 要員，アフガニス タン復興支援，フィリピン・インドネシアへの地域 保健・病院支援事業などへスタッフを多く派遣して きた．医師で約 3 か月，看護師で 6∼12 か月の派遣 になるため，各部署のみならず病院全体での協力支 援体制をとっている．毎月の国際医療救援研修会， 外傷初期診療（JPTEC）講習会，英語研修，災害外 傷セミナーなどを開催している．国際医療救援に興 味のある職員は実務経験・語学研修によって院内登 録し，さらに必要な研修会を修了することで ERU 要員登録，国際救援・開発協力要員として本社登録 340 ケニア最北端の町ロキチョキオに一人降り立った 時は，赤道直下の直射日光と 40°の気温，ついに地 の果てに来た感じがした．サバンナをランドクルー ザーで運転していく ICRC 戦傷外科病院の庭では， スーダン人の負傷者と子供たちがわれわれを物珍し げに見ていた．初日に手術室に入ると 3 台の手術台 があり，男女の区別なく約 25 件の手術が流れ作業 のように行われた．筆者の初症例は，泣く元気すら ない 3 歳児の下肢爆傷で，破壊が激しいため左大腿 で切断した（図 7） ．戦傷外科初日は悲惨な外傷とそ の数の多さに戸惑ったが，慣れとは恐ろしいもので 1 ヵ月もすると当たり前のように手術台の患者をデ ブリドマンや切断をしている自分があった．その後 もこの子の断端閉鎖手術や回診を何度も行ったが， いつも泣かれていた．3 ヵ月後にスーダンへのフラ イングナースの代役として搭乗した ICRC 患者輸送 機に母親とこの子が偶然乗り合わせ，故郷の村に送 ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS り届けることができた．母親に抱かれてタラップを 降りるこの子の顔には明るさが戻り笑顔でわれわれ を見送ってくれた．遠い知らない国で知らない人々 に何をされるのかわからない恐怖はこの子に何を与 えただろうか．のどかな村の滑走路に集まるスーダ ン人をみながら，無事故郷に還すことができた満足 感とともに，なぜ彼らが犠牲者にならなければなら ないかと紛争への憤りを覚えた． 文献 1）国際救援・開発要員派遣マニュアル，日本赤十字社 2）Surgery for victims of war：ICRC Publication, 1998 3）白子隆志：スーダン紛争被災者医療救援活動報告−ICRC（赤 十字国際委員会）戦傷外科病院での外科医としての活動．日 本集団災害医学会誌 8：258−263，2004 4）白子隆志，白子順子，伊藤明子，他：パキスタン北部地震に おける病院 ERU の運営経験―赤十字国際連盟 IFRC Field Hospital Abbottabad．日本集団災害医学会誌 12：54−61，2007 白子隆志（しろこ たかし） 1985 年岐阜大学卒業．岐阜大学附属病院，高山赤十字病院で研修． 日本外科科学会指導医，日本消化器外科学会指導医，日本救急医 学会指導医，麻酔標榜医． 進化する救急総合診療の専門誌 別冊 マガジン いま「別冊 マガジン」が好評です．スタンダードに加えて，いざ，まさかに役立つ最 新情報を提供しています． 巻 号 季刊 年 秋号 マイナー科の疾患―ER でどこまで診るか 致命的で稀な疾患を並べたが，長年 医をやっていれば，一度は診ている思う．では何 例くらい経験したら，「得意」になれるのか？ よく見かける病気もたくさん取り上げた が，専門家でない 医が手放すタイミングはいつか？ この辺のポイントを不得手と思っ ている若手の 医に伝授してもらことを執筆者にお願いした． （企画 箕輪良行・加藤博之） クリティカルな疾患への対応 前房破裂，眼内異 物 前房出血 視束管骨折 持続する耳出血 持続する鼻出血 網膜中心動脈閉塞 症 急性喉頭蓋炎 咽喉・気道異物 深頸部膿瘍 よく見る疾患への対応 肺炎球菌による電 角膜異物 鼻アレルギー 撃型紫斑病 紫外線による眼障 蕁麻疹 スティーブンス− 害，電気性眼炎 虫さされ 日焼け ジ ョ ン ソ ン 症 候 結膜炎（含む ） 円形脱毛症 群（） 魚刺傷 中毒性表皮壊死症 麦粒腫，霰粒腫 コンタクトレンズ 動物咬傷 フルニエ症候群 眼障害 乳腺炎 精巣捻転症 角膜びらん 包茎，亀頭包皮炎 尿閉 そけいヘルニア嵌 眼瞼，涙小管裂傷 唾石症 吹き抜け損傷 う歯（むし歯） 頓 顔面骨骨折 気腫性腎盂腎炎 めまい 急性中耳炎 急性副鼻腔炎 −−−− 定価 円（税込み） 1348−8090／08／￥50／ページ／JCLS ER Magazine Vol.5 No.2 June 2008 341