様式第1号 申請年月日 平成 年 月 日 秋田県立大学教育ローン利子補給

様式第１号
申請年月日
平成
年
月
日
秋田県立大学教育ローン利子補給金交付申請書
秋田県立大学
理事長
様
【申請者】
（フリガナ）
氏
印
名
住 所
電話番号
学生との関係
【学 生】
（フリガナ）
氏 名
住 所
学部・研究科
学科・専攻
学籍番号
秋田県立大学教育ローン利子補給金交付要綱第７条に基づき、関係書類を添えて利子補
給金の交付を申請します。
【対象教育ローン】
金融機関名及び支店名
銀行・公庫
支店
借入をした者の氏名（債務者）
当初借入金額
円
借入日（教育ローン締結日）
利子補給対象期間
平成
Ｈ
年
月
年
月
日～Ｈ
交付申請金額
年
月
日
円
【利子補給金入金口座】※申請者と同一の口座に限る
金融機関名及び支店名
銀行
科目・口座番号（右詰め）
日
支店
普通・当座・その他
口座名義人氏名
≪添付書類≫
□ 教育ローン申込書（控）の写しまたは、本学在籍学生の教育ローンである旨の
申出書（様式第３号）
□ 金銭消費貸借契約書（教育ローンの契約書）の写し
□ 償還予定表の写し（提携金融機関が発行する直近のもので対象期間中に支払う
利子額が分かるもの）
□ 残高証明書（前年１２月３１日現在の償還残高を証するもの）
【記入例】
様式第１号
申請年月日
平成25年1月
日
秋田県立大学教育ローン利子補給金交付申請書
秋田県立大学
理事長
様
申請者は、借入者と同一人にしてください。
【申請者】
（フリガナ）
氏 名
ｹﾝﾀﾞｲ
ﾀﾛｳ
県 大
交付申請金額は、平成２４年
住 所
１月～１２月までに支払った
利子の合計額を記入してくだ
電話番号
さい。なお、平成２５年３月
学生との関係
に卒業または修了予定の場合 【学 生】
は、これに平成２５年１月か
（フリガナ）
ら３月までの分を加算し記入
氏 名
してください。（延滞利息は対
象外です。）
住 所
学部・研究科
学科・専攻
学籍番号
太 郎
印
秋田市下新城中野字街道端西
241-438
018-872-1500
父
ｹﾝﾀﾞｲ
県 大
ｲﾁﾛｳ
一 郎
潟上市天王字追分１－１
◆◆◆学部
■■■学科
Ｂ１０Ｓ００１
秋田県立大学教育ローン利子補給金交付要綱第７条に基づき、関係書類を添えて利子補
給金の交付を申請します。
【対象教育ローン】
金融機関名及び支店名
借入をした者の氏名（債務者）
当初借入金額
借入日（教育ローン締結日）
利子補給対象期間
交付申請金額
◆◆ 銀行・公庫
■■ 支店
県 大
太 郎
１，０００，０００円
平成21年1月1日
Ｈ24年1月1日～Ｈ24年12月31日
２３，５５５円
【利子補給金入金口座】※申請者と同一の口座に限る
金融機関名及び支店名
◆◆ 銀行 ■■ 支店
科目・口座番号（右詰め）
普通・当座・その他
1
2 3 4
口座名義人氏名
県 大
太 郎
5
6
≪添付書類≫
□ 教育ローン申込書（控）の写しまたは、本学在籍学生の教育ローンである旨の
申出書（様式第３号）
□ 金銭消費貸借契約書（教育ローンの契約書）の写し
□ 償還予定表の写し（提携金融機関が発行する直近のもので対象期間中に支払う
利子額が分かるもの）
□ 残高証明書（前年１２月３１日現在の償還残高を証するもの）