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第34回長崎県糖尿病治療研究会
症例検討会
使用したスライドは近日中に研究会のHPへ掲載いたします
http://www.mh.nagasaki-u.ac.jp/ndmm/
症例１．70歳、女性。2型糖尿病、脂質異常症、高血圧。
現病歴：平成21年3月に糖尿病で初診。この時の体重64.2kg（BMI 27.8）、
血圧 131/72mmHg、随時血糖226mg/dl、HbA1c 8.9%、AST 48U/l、
ALT 50U/l、LDL-C 176mg/dl、TG 243mg/dlにて、アマリール0.5mg、ク
レストール2.5mgを開始。その後アマリールを2mgまで増量し、テネリア
20mgを追加したところ平成25年3月にはHbA1c 7.3%となった。しかし、さ
らなる改善を目的に平成25年6月にアクトス15mgを隔日で追加投与したと
ころ、10月にはHbA1c 6.7%まで改善した。糖尿病網膜症（－）、腎症（－）、
神経障害（－）。
現症：身長 151.9 cm、体重 66.2 kg（BMI 28.7 kg/m2）
検査所見：Hb 13.3g/dl、AST 22IU/l、ALT 22IU/l、γ-GTP 19IU/l、BUN
15.9mg/dl、Cr 0.66mg/dl、LDL-C 88mg/dl、TG 173mg/dl、随時血糖
204mg/dl、HbA1c 6.7%、GAD65抗体（－）
内服薬：アマリール 2mg 2x、テネリア 20mg 1x、カデュエット3番 1T 1x、ア
クトス 15mg 1x
【質問】 今後の治療方針について教えてください。
症例1のまとめ
 70歳、女性
 2型糖尿病、脂質異常症、高血圧
 糖尿病罹病期間 4年
 アマリール 2mg 2x、テネリア 20mg 1x、
アクトス15mg 1x (隔日)にてHbA1c 7.3→6.7%
に改善した
 BMI 28.7と肥満（＋）
【質問】
今後の治療はどうしたらよいか
それでは実臨床において
このような患者さんの目標HbA1cを
どの辺りに設定しますか？
＜6.0%
?
＜7.0%
?
＜8.0%
?
症例1の目標HbA1cは？
低血糖をきたす可能性のある薬を使用している？
（SU薬、グリニド薬、インスリン）
いいえ
は い
＜6.0%
低血糖などの副作用そ
の他の理由で治療強化
が困難？
を目指しましょう
いいえ
は い
＜7.0%
＜8.0%
はクリアしましょう
を目標にしましょう
患者ごとのHbA1c目標値の設定因子
最も強化された
やや強化された
6.0%
最も強化しない
7.0%
高いモチベーション・アドヒアランス、豊富
な知識、優れた自己管理能力、包括的な
支援システム
8.0%
低いモチベーション・アドヒアランス、限ら
れた知識、劣った自己管理能力、弱い支援
システム
精神
社会経済的
低血糖リスク
低
中
高
年齢
40
45
50
55
60
65
70
75
罹病期間
5
10
15
20
併存疾患
なし
少数/軽度
複数/重度
血管病変
なし
なし
心血管疾患
早期細小血管障害
進行細小血管障害
Ismail-Beigi F. et al.: Ann Intern Med 154: 554-559, 2012.
症例1の治療方針
アマリール 2mg 2x、テネリア 20mg 1x、
アクトス15mg 1x (隔日)を継続
 低血糖
 体重増加
 浮腫
に注意
症例2．63歳、男性。2型糖尿病、結核性胸膜炎。
現病歴：平成8年に結核性胸膜炎を発症し入院した際、血糖値302mg/dl、
HbA1c 8.1%にて2型糖尿病と診断され、治療が開始された。結核性胸膜
炎は治癒し、以後、糖尿病治療にて外来通院となった。現在、ベイスン
0.6mg 3x、アマリール 2mg 2x、アクトス 30mg 1x、グラクティブ 50mg 1x、
メトグルコ 250mg 1xにて、食後2～3時間血糖値 190～240mg/dl、
HbA1c 6.2～6.3%にコントロールされている。職業（理容業）柄食事時間が
不規則となり、しばしば低血糖を自覚し常に飴玉などを用意している。また
運動は地域でソフトボールをしているがシーズンオフになると体重が増え、
HbA1cも上昇する。
現症：身長 165.0 cm、体重 62.0 kg（BMI 22.8 kg/m2）、糖尿病網膜症(-)
検査所見：尿たんぱく（－）、Hb 15.6g/dl、AST 19IU/l、ALT 17U/l、Cr
0.95mg/dl、LDL-C 143mg/dl、HDL-C 49mg/dl、TG 184mg/dl、随時血
糖 206mg/dl、HbA1c 5.8%
【質問】 今後の治療方針について教えてください。
症例2のまとめ
 63歳、男性
 2型糖尿病、結核性胸膜炎
 糖尿病罹病期間 17年
 BMI 22.8と肥満（ー）
 ベイスン 0.6mg 3x、アマリール 2mg 2x、アクト
ス 30mg 1x、グラクティブ 50mg 1x、メトグル
コ 250mg 1xにてHbA1c 6.2～6.3%
 食事時間が不規則となり、しばしば低血糖を自覚
【質問】
今後の治療はどうしたらよいか
症例2に対する回答
1. GAを測定し、HbA1cの妥当性を検討すると共に、空腹
時CPRを測定して内因性インスリン分泌を評価。
2. アマリールが空腹時低血糖をきたしている原因と考え
られるため、アマリールを1mgへ減量→中止するか、よ
り持続時間の短いグリミクロンあるいはグリニド系薬へ
変更。グルベス配合錠も考慮。
3. メトグルコ 1Tの効果は？→中止して経過をみる。
4. アクトス 30mgの効果は？→15mgへ減量 or 中止し
て経過をみる。
5. 配合錠（メタクト、ソニアス、リオベル）への切り替え。
症例3．36歳、男性。2型糖尿病、肥満症、脂質異常症、
脂肪肝、高尿酸血症
生活歴：アルコール 機会飲酒、喫煙（－）
現病歴：幼少時より肥満しており、小学6年で100kg、中学3年で120kg、高
校2年で160kgあった。平成22年11月、麦粒腫にて眼科を受診した際、初
めて糖尿病網膜症（福田分類AII）を指摘され近医受診しHbA1c 14.4%に
て糖尿病と診断され、アマリール 1mg、メトグルコ 500mg、ジャヌビア
50mgが開始された。平成23年1月には体重 125.8kg（BMI 39.5）、随時血
糖 172mg/dl、HbA1c 9.1%まで改善したが、その後仕事が多忙で外食が
多くなりHbA1c 10～11%に悪化している。
現症：身長178.0 cm、体重 139.5kg（BMI 44.0 kg/m2 ）、血圧 151/93
検査所見：尿たんぱく（－）、AST 63U/l、ALT 135U/l、γ-GTP 68U/l、BUN
13 mg/dl、Cr 0.73mg/dl、尿酸 9.1mg/dl、LDL-C 154mg/dl、HDL-C
48mg/dl、TG 249mg/dl、随時血糖値 276 mg/dl、HbA1c 12.6%、
GAD65抗体（－）
【質問】 今後の治療方針について教えてください。
症例3のまとめ
 36歳、男性
 2型糖尿病、肥満症、脂質異常症、脂肪肝、
高尿酸血症
 BMI 44.0と肥満（4度）
 糖尿病網膜症（＋）：増殖性
 アマリール 1mg、メトグルコ 500mg、ジャヌビ
ア 50mgでHbA1c 12.6%
【質問】
今後の治療はどうしたらよいか
症例3に対する回答
1. 糖尿病教育も含め入院加療を勧める。その上で、
インスリン治療を導入。
2. 増殖糖尿病網膜症を認めるため、緩徐な血糖コ
ントロールに努める。特に低血糖をきたさないよ
う注意を払う。
3. 肥満外科治療（メタボリックサージェリー）。
メタボリックサージェリー
腹腔鏡下調節性
胃バンディング術
スリーブ状
胃切除術
Roux-en-Y
胃バイパス術
（月刊 糖尿病 9, 2011）
症例3の入院後の経過
 糖尿病増殖網膜症、末梢・自律神経障害、糖尿病
腎症（3期Ａ）と診断
 食事 2000kcal（IBW x 28.5）とし、経口薬を中
止して強化インスリン療法を開始。最終的に
ヒューマログ(66、8、24)、ランタス(0、0、32)
で退院
 入院中に糖尿病教室、計量教室、個人栄養指導に
参加、体重は20日間で6kg減量
 腎症に対してニューロタン25mgを開始し、2期ま
で改善
今回、症例をお寄せいただいた先生方
（50音順）
さかもとクリニック
坂本 晃先生
白髭内科
白髭 豊先生
千々岩医院
千々岩秀夫先生
ありがとうございました。