MRI・CT検査依頼票（診療情報提供書）

紹介元医療機関用
MRI・CT検査依頼票（診療情報提供書）
フリガナ
性別
患者氏名
生年月日
M・T・S・H
年
月
日
紹介元医療機関名
年
月
日
（　才）
AM ・ PM
□ CT検査
頭部
頚部
胸部
胸部～骨盤
上腹部
上腹部～骨盤
女
医師名
検査予約日
□
□
□
□
□
□
男
□ MRI検査
□ 骨盤腔
□ 脊椎　（　）
□ 四肢　（　）
□ その他
（　）
造影剤
□無
時　分
□有
□ 頭部
□ 骨盤腔 □ 四肢
□ 頚部
□ 頚椎
（ 肩・肘・手・股関節・膝・足　）
□ 胸部
□ 胸椎
□ その他
□ 腹部
□ 腰椎
（　）
（1.肝臓　2.胆嚢　3.膵臓　4.腎臓　5.脾臓
6.MRCP　7.副腎　8.大動脈）
※別に同意書が必要です。
腎機能
（CRE）
㎎/㎗
臨床診断：
既往歴、現症：
（手術歴）
検査目的：
（　読　影　□ 要　□ 不要　）
（　返却方法　□ CD-Rデータ　□ フィルム　）
＜MRI用検査前チェック＞
絶対禁忌
心臓ペースメーカー
無
有
人口内耳、義眼
無
有
クリップ・ステント
無
有
人工骨頭・人工関節・プレート類
無
有
無
有
妊　娠
無
有
閉所恐怖症
無
有
適用注意 感染症
現在の体重　㎏
（　）
（　）
（　）
予約方法について
①放射線科宛てに、ご連絡後、検査予約日を確定してください。
代表TEL　04-7159-1611（内線：131）
千葉愛友会記念病院
②診療情報ご記入後、下記にこの用紙をFAXお願いします。
〒270-0161
FAX　04-7159-5139
千葉県流山市鰭ヶ崎1-1
③3枚目の予約票を患者さまにお渡しください。
TEL 04-7159-5133（連携課）
Ver.1.01 2013.1.07
千葉愛友会記念病院用
MRI・CT検査依頼票（診療情報提供書）
フリガナ
性別
患者氏名
生年月日
M・T・S・H
年
月
日
紹介元医療機関名
年
月
日
（　才）
AM ・ PM
□ CT検査
頭部
頚部
胸部
胸部～骨盤
上腹部
上腹部～骨盤
女
医師名
検査予約日
□
□
□
□
□
□
男
□ MRI検査
□ 骨盤腔
□ 脊椎　（　）
□ 四肢　（　）
□ その他
（　）
造影剤
□無
時　分
□有
□ 頭部
□ 骨盤腔 □ 四肢
□ 頚部
□ 頚椎
（ 肩・肘・手・股関節・膝・足　）
□ 胸部
□ 胸椎
□ その他
□ 腹部
□ 腰椎
（　）
（1.肝臓　2.胆嚢　3.膵臓　4.腎臓　5.脾臓
6.MRCP　7.副腎　8.大動脈）
※別に同意書が必要です。
腎機能
（CRE）
㎎/㎗
臨床診断：
既往歴、現症：
（手術歴）
検査目的：
（　読　影　□ 要　□ 不要　）
（　返却方法　□ CD-Rデータ　□ フィルム　）
＜MRI用検査前チェック＞
絶対禁忌
心臓ペースメーカー
無
有
人口内耳、義眼
無
有
クリップ・ステント
無
有
人工骨頭・人工関節・プレート類
無
有
無
有
妊　娠
無
有
閉所恐怖症
無
有
適用注意 感染症
現在の体重　㎏
（　）
（　）
（　）
予約方法について
①放射線科宛てに、ご連絡後、検査予約日を確定してください。
代表TEL　04-7159-1611（内線：131）
千葉愛友会記念病院
②診療情報ご記入後、下記にこの用紙をFAXお願いします。
〒270-0161
FAX　04-7159-5139
千葉県流山市鰭ヶ崎1-1
③3枚目の予約票を患者さまにお渡しください。
TEL 04-7159-5133（連携課）
Ver.1.01 2013.1.07
千葉愛友会記念病院　MRI・CT予約票
フリガナ
性別
患者氏名
生年月日
M・T・S・H
年
紹介元医療機関名
検査予約日
月
日
男
女
（　才）
医師名
年
月
日
AM ・ PM
時　分
受付窓口に検査開始３０分前にお越しください。（造影を受けられる場合は、1時間前）
✍ 厳守していただきたいこと ✍
～MRIについて～
（１）ペースメーカー等を装着されている方は、ＭＲＩ検査を受けることはできません。
＊　ＭＲＩ装置の発する強い磁力で、ペースメーカーに誤作動が起きる危険性があります。　（２）手術により体内に金属が埋め込まれている方は、主治医にご相談ください。
＊　金属の種類によって、検査が可能なものと不可能なものがあります。
（３）検査前にお化粧を落としておいてください。
＊　化粧品のなかには金属を含むものがあり、熱感・ヤケドのおそれがありますので、ご注意ください。
（４）妊娠中の方は、原則としてＭＲＩ検査を受けることはできません。
（５）造影検査または腹部ＭＲＩの場合、食事制限があります。
＊午前検査の場合：検査前日　夜９時以降は、食事をとらないでください。
＊午後検査の場合：検査当日　朝７時頃までに軽く食べ、以降は食事をとらないでください。
□　水の制限はありません。　□　胆嚢、膵臓の検査ですので、水は少量のみ可能です。
※ただし、上記どちらの場合でもジュース類を飲むのは避けてください。
～CTについて～
（１）造影検査を受ける方
＊　検査当日の朝は、食事をとらないで来院ください。水はとってもかまいません。
（２）頭部の検査を受ける方
＊　ヘアピン、イヤリングなどの金属類を身に着けないで来院ください。（はずせるものなら可）
（３）腹部の検査を受ける方
＊　午前検査の方は、当日の朝食をとらないで来院ください。
＊　午後検査の方は、当日の朝食は午前 ７時頃までに消化の良いものをとり、それ以降は
食事をしないで来院ください。水は摂ってもかまいませんが、ジュース類は避けてください。
（４）骨盤の検査を受ける方
＊ 検査時に尿が溜まった状態が望ましいので、来院されてからの排尿は避けてください。
（５）その他の注意事項
＊ 検査前のアレルギー・既往歴の問診結果や体調によっては、造影検査をご遠慮願う場合もあります。
千葉愛友会記念病院
〒270-0161
千葉県流山市鰭ヶ崎1-1
TEL 04-7159-5133（連携課）
Ver.1.01 2013.1.07