MRI検査注意事項・問診票

ＭＲＩ検査注意事項・問診票
撮影部位：頭部
頚部 胸部 上腹部 骨盤部 脊椎 四肢 その他（
検査予約日:
月
日 （
曜日）午前・午後
）
時
分
●検査のご説明
１，今回の検査は強力な磁石でできた筒の中に入り、人体の内部を画像化し診断するものです。
２，検査中は大きな音がしますが心配ありません。
３，検査時間は３０分～４０分程になります。検査中はお体を動かさないようお願いします。
４，検査当日の食事、水分、お薬は主治医の指示に従って下さい。
５，ＭＲＣＰ検査の方は、５時間以上の絶食が必要です（水分は水のみ可）
。
６，当日はなるべく化粧を避け、着替えやすい服装でいらして下さい。
コンタクトレンズは外していただきますので、容器を持参していただくか、メガネでお越し下さい。
７，金属類や貴重品などの持込が一切出来ない検査です。当日に担当者が鍵の掛かるロッカーにご案内し、検査直
前のチェックを致します。指示に従ってお着替えと荷物の収納をお願いします。
８，検査の内容によっては造影剤を使用することがあります。
●ＭＲＩ検査前確認事項
ＭＲＩ検査を安全に行うため、下記の項目を確認し書名をお願いします。
はい
いいえ
項目
備考
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ＭＲＩ検査を受けたことがありますか？
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心臓ペースメーカー・人口内耳・金属製の
人工心臓弁神経刺激装置・注入ポンプ・
義眼等
この検査を受けることは出来ません
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妊娠初期（４ヶ月未満）の方
この検査を受けることは出来ません
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脳動脈クリップ
非磁性体である事の確認が必要です
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鉄片、医療器具などの体内金属・入れ墨
（アイライン、眉毛を含む）
発熱や移動の可能性があります
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避妊リング
発熱や移動の可能性があります
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アイシャドー、マスカラ等
発熱の可能性があります
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磁石を用いた義歯等
移動による破損の可能性があります
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補聴器、コンタクトレンズ
検査室への持込は出来ません
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貼り薬(湿布・ニトログリセリン絆創膏等)
発熱の可能性があります
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発汗障害
体温上昇による危険をともなう事があります
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閉所恐怖症
円筒状装置の中に入る検査の為圧迫感があります
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撮影中、体を動かさずにいられる
動くと画像が作れません
身長・体重を教えて下さい。
（撮影条件に影響します）
身長
ｃｍ
体重
ｋｇ
●検査当日、この用紙を必ずお持下さい。
説明担当医師署名
。
上記申請に間違いありません。
平成
年
月
日
患者署名（又は代理人氏名）
公益財団法人佐々木研究所附属杏雲堂病院 TEL ０３－３２９２－２０５１
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