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第17回 市民公開がん講座 婦人科癌
第17回 市民公開がん講座 婦人科癌 市立函館病院 婦人科 馬場 剛 婦人科がんの種類 その他（絨毛癌など） 婦人科がんをみつけるために （婦人科診察） まずは腫瘍があるかどうか確認します まず 腫瘍がある どう 確認 ます ・視診 ・内診 超音波（1800円） ・超音波 ・細胞診 頸部：600円 体部：1700円 卵巣腫瘍は細胞診ができな い！ 腫瘍が見つかったら？ 腫瘍は良性か悪性か？ 証拠固め 腫瘍は良性か悪性か？＝証拠固め ・画像診断 画像診断 ・組織検査（2000～2600円） （2000 2600円） （CT:4900円、MRI:5600円） ・腫瘍マーカー（600～2000円） SCC, CA125, CA19-9, CEAなど 悪性腫瘍だった ら？ 腫瘍のひろがり（進行度）と組織型で治療方針を決定 顕微鏡で見た形による分類 （組織型） どの部分の正常組織に似ているか？ ど 部分 常組織 似 る （皮膚、粘液分泌腺など） 婦人科がんでは、扁平上皮癌もしくは腺癌がほとんど 子宮頸癌：扁平上皮癌>腺癌 子宮体癌・卵巣癌：腺癌>>扁平上皮癌 宮体癌 巣癌 腺癌 皮癌 扁平上皮癌：放射線が効きやすい 皮癌 放射線が効き す 腺癌：放射線が効きにくい 進行度による分類 （病期） 病期診断における3つの因子 ・ T因子：癌の発生部位の状況（大きさ、周囲への浸潤度） ・ N因子：リンパ節転移の状況 ・ M因子：遠隔転移の状況 癌の進行期が決定される 子宮頸癌 ・統計 ・原因（ウイルスと発癌） ・症状 ・診断 ・治療 ・予防（最近の話題から） 日本では 1年間に約8 000人が子宮頸癌と診断 日本では、1年間に約8,000人が子宮頸癌と診断 約 約2,400人（約7人/日）が死亡 約 が 子宮頸癌の原因ウイルスの発見者が 2008年ノーベル医学生理学賞を受 賞！ 独がん研究センターのHarald Zur Hausen名誉教授 1983年にヒトパピローマウイルス(HPV)が原因であることを発見 年にヒトパピ ウイルス が原因である とを発見 HPVは性行為の始まる10-20歳代に初感染 （性交経験 ある 性 （性交経験のある女性の80％ほどに感染します） 感染 ます） 90%以上は、1～2年くらいの間に免疫学的に排除 以上は 年くらいの間に免疫学的に排除 持続感染例で変化（異形成や癌）が現れる。 HPVには高リスクと低リスクがある には高リ クと低リ クがある 100種類以上あるうちの一部（＝高リスクHPV）が 癌化と関連がある。 ちなみにHPV6,11・・・尖圭コンジローマの原因 子宮頸癌は若い女性にも発生します 日本人女性 日本人女性20-29歳の癌罹患率の推移 歳の癌罹患率の推移 浸潤癌症例の年齢分布 浸潤 症 年齢分布（札医大)) 人 数 90 80 1995～1999 (N=239) 平均: 48.3 70 2000～2004 (N=253) 平均: 45.6 60 50 40 30 20 10 0 21 30 31--40 21--30 31 40 41--50 41 50 51--60 51 60 61--70 61 70 71--80 71 80 年 齢 81 81-- つまり、子宮頸癌は すべての女性に起こりうる病気です。 若いからとい て油断できません 若いからといって油断できません。 子宮頸癌は無症状のことが多い！ 誰にでも起こる病気＋無症状 ・・・・怖い病気？ 怖い病気？ 検診が有効です 検診が有効です。 早期発見できれば、子宮温存も可能です。 HPV感染から子宮頸癌への進展 には、時間がかかります。 軽度異形成 中等度異形成 高度異形成～上皮内癌 子宮頸癌の検診はそれ程痛くありません！ 外来 簡単に きます 外来で簡単にできます 結果は早ければ2-3日で判明します 子宮がん検診で使う器具 宮 検診 使う器具 子宮内膜ブラシ（体部） スパーテル（頸部） 細胞像 正常例 異常（癌）例 細胞診結果（日母分類） 1～2年毎の検診 癌の病期と混同しないように！ 判定 ClassⅠ ClassⅡ ClassⅢ Ⅲa Ⅲb ClassⅣ ClassⅤ 細胞所見 異型細胞を認めない 良性の異型細胞を認める 悪性を疑うが断定できない 悪性を少し疑う 悪性をかなり疑う きわめて強く悪性を疑う 悪性 精密検査の対象 推定病変 正常上皮 炎症性変化など 異形成 軽度・中等度異形成 高度異形成 上皮内癌～微小浸潤癌 浸潤癌 コルポスコピー（＋狙い組織診） （2000円） 細胞診による推定病変が本当に正しいか？ ⇒確認作業が必要 コルポスコピー（＋狙い組織診） こんな感じで見えます 感 見 す 正常（酢酸-) 正常（酢酸+)) 異常（酢酸+)) 異常部分を狙い撃ち 診断的円錐切除術 細胞診で異常があるのに、コルポスコープで病変が見つからない 細胞診の結果（推定病変）とねらい組織診の結果が一致しない 治療 ・治療的円錐切除術 ・単純子宮全摘出術 ・準広汎子宮全摘出術（＋骨盤リンパ節郭清術） ・広汎子宮全摘出術 ・放射線療法＋化学療法（扁平上皮癌） 子宮頸癌治療ガイドライン 広汎子宮頸部摘出術 条件： ・子宮頸癌Ⅰa2～Ⅰb1期の症例（リンパ節転移陰性） 子宮頸癌Ⅰa2～Ⅰb1期の症例（リンパ節転移陰性） ・扁平上皮癌 HPV検診とは ・現時点でHPV（高リスク型）に感染しているか調べる検査 ・通常の癌検診と一緒にできますが、保険適応外のため、 自費診療となります。 自費診療となります 細胞診＋HPV検査 細胞診異常なし HPV(-) 3年後検診 細胞診異常なし HPV(+) 6～12ヵ月後再検診 月後再検診 細胞診異常あり 精密検査 アメリカでのガイドラインより HPVワクチンについて 日本でも2006年から治験が開始・・・・現在承認申請中 半年間に3回接種 抗体産生 感染からの防御 問題点 問題点： ・すでに感染したウイルスを除去する効果はない ⇒若い世代(アメリカは11 12歳を推奨) の接種が必要 ⇒若い世代(アメリカは11-12歳を推奨)への接種が必要 ・ワクチンで防げるのは日本では6割程度 ・長期的な効果 長期的な効果 ・費用の問題（約4万円） ・親の理解 親の理解 子宮体癌（内膜癌） ・統計 ・原因・リスク因子 ・症状 ・診断 ・治療 ・予防 最近、 宮体癌 増 最近、子宮体癌は増えてきています す 日本人では子宮がんの40％以上が子宮体癌です。 （20年くらい前は約20％と言われていました） 子宮体癌は閉経前後に増加します 何故 子宮体癌が増えているのか？ 何故、子宮体癌が増えているのか？ 子宮体癌はエストロゲンとの関連が深い病気です 食生活の欧米化と晩婚化は、その一因となります リスク因子 ・肥満・・・・脂肪組織でのエストロゲンへの変換 組織 ゲ 変換 平均より13-14kg増えると、リスク約3倍 ・少子化・・・・エストロゲン優位な期間が延長する ゲ 優位な期 が す ・月経不順・・・・持続的な高エストロゲン環境にさらされる ・早い初経、遅い閉経・・・・52歳以降の閉経はリスク2-3倍 初経 経 歳 降 経 倍 その他、糖尿病、高血圧、甲状腺機能低下症など その他 糖尿病 高血圧 甲状腺機能低下症など （意見が分かれます） 子宮体癌は早期に発見しやす 病気です 子宮体癌は早期に発見しやすい病気です 不正性器出血・・・・90%程度のヒトに初期症状としてみ られます ⇒早く受診するため、約70％は進行期Ⅰ期の早期癌 茶色いおりもの程度の方から、たくさん出る方まで程度 はさまざまです 閉経後の出血、閉経前の繰り返す出血（とくに月経不 閉経後の出血 閉経前の繰り返す出血（とくに月経不 順の方）をみたら検診を受けましょう 子宮体癌の診断 基本は頸癌と同じです まず細胞診 怪しい場合は診断確定のため組織検査 まず細胞診→怪しい場合は診断確定のため組織検査 ①細胞診（1700円） ・子宮頸部に比べ広範囲 ・盲目的操作 盲目的操作 ・頸癌検診と比べて痛い ・判定が難しい（偽陽性が比較的多い） 判定が難しい（偽陽性が比較的多い） ②組織診（搔爬）（2600円） （ ） ・疼痛が強い（個人差があります） ・盲目的操作（狙い撃ちができない） 盲目的操作（狙い撃ちができない） ③子宮鏡（2700円） 太さ約4mm こんな感じで見えます 細胞診のできない場合、超音波検査で 細胞診のできない場合 超音波検査で 代用することがあります 子宮内膜 閉経後で4-5mm以上を異常と判断 子宮体癌の治療 基本は手術：子宮全摘出術＋両側付属器摘出術＋リンパ節郭清 リスク因子があれば、化学療法を追加 放射線療法は効果が不十分なことが多い ・・・・腺癌が圧倒的に多いため 腺癌が圧倒的に多いため 特殊な体癌 乳癌・大腸癌の既往・・・・Lynch症候群 タモキシフェン（乳癌治療薬）使用中 多のう胞性卵巣症候群 エストロゲンのみを用いたホルモン補充療法 子宮体癌の予防 ・有効な検診プログラムが存在しない 有効な検診プ グ が存在 な ⇒出血をきたした時点で早期に受診する ・体重コントロール 体重 ・経口避妊薬の使用：発生を約50％減少させる （約3000円/月） ・月経不順の改善 子宮体癌の妊孕性温存療法 進行期が０～Ⅰa期の高分化類内膜腺癌に限って、 黄体ホル ン療法による子宮温存の可能性がある。 黄体ホルモン療法による子宮温存の可能性がある。 ただし、 ・一時的に改善しても再発することが多い 時的に改善しても再発することが多い ・治療効果が得られず病状が悪化する場合がある ・ホルモン療法の副作用（血栓症・肝機能障害など） 加えて 手術を選択すると ほぼ100％治癒することを考慮 手術を選択すると、ほぼ100％治癒することを考慮 卵巣癌 ・統計 ・リスク因子 ・症状 ・診断 診断 ・治療 ・予防 予防 ・最近のトピック（子宮内膜症の癌化） 卵巣癌も増えています！ 卵巣癌のリスク因子 確立されたリスク因子としては ・卵巣癌の家族歴・・・・遺伝性乳癌卵巣癌症候群 その他考えられる要因としては ・未産婦 ・骨盤内炎症性疾患 ・ライフスタイルの欧米化 卵巣癌には特徴的な症状がありません 初期には無症状 進行して腫瘍が増大 腹水貯留 腹部膨満感、 進行して腫瘍が増大・腹水貯留→腹部膨満感、 腫瘤触知、頻尿（膀胱圧迫症状） 婦人科検診で偶然見つからない限り、 進行した状態で発見される とが多い 進行した状態で発見されることが多い （約7割は進行癌） 婦人科癌の進行期分布 他の癌に比べて卵巣癌は圧倒的に 他の癌に比べて卵巣癌は圧倒的に3～4期が多い 期が多い 卵巣癌の診断 子宮がんと異なり、細胞診や組織診ができない（直接腫 瘍部分を取り扱うことができない） ⇒画像診断（超音波、CT、MRIなど）が主 その他 腫瘍マ カ 検査など その他、腫瘍マーカー検査など 確定診断は手術（摘出物）の病理検査で 卵巣癌の治療 ・まずは手術（単純子宮全摘出術＋両側付属器摘出術 ＋骨盤・傍大動脈リンパ節郭清術＋大網切除術） ・化学療法を追加 （腺癌がほとんど＝放射線は効果不十分） 卵巣癌の治療方針 卵 卵巣癌に対する分子標的薬 す 標 薬 Bevacizumab (一般名：ベバシズマブ、商品名：アバスチン） 血管内皮増殖因子（VEGF)の活性を抑制 米国・・・大腸癌 肺癌 乳癌 米国・・・大腸癌、肺癌、乳癌 日本・・・大腸癌のみ 卵巣癌においても有効性が示された 欠点：ときに腸管穿孔、動脈血栓症など重篤な副作用あり 増殖因子 受容体 抗癌剤の作用 する場所 分子標的薬の 作用する場所 核 核 癌細胞 癌細胞 卵巣癌の予防 ・有効な検診プログラムが存在しない ・生活習慣の改善 ・経口避妊薬の使用・・・・服用期間が長いほどリスク減少 （5年で3割、10年で4割、15年で5割減） 子宮内膜症は卵巣癌の原因となる！ ・チョコレート嚢腫を持つ人の0.72%で卵巣癌が発生 （持たない人の発生率は0.012％。単純に考えて約60倍） ・平均約10年くらいの経過後に発症 ・明細胞癌（抗癌剤が効きにくい）が多い⇒発症すると治療困難 リスク因子 40歳以上で4-6cm以上の嚢腫 歳以上で 以上の嚢腫 年齢に関係なく10cm以上の嚢腫 手術を考慮 最後 最後に 症状がなくても1～2年に1回は検診を受けましょう 細胞診や超音波検査は簡単に受けられます 早期発見が重要です 気になる症状があれば すぐ受診しましょう 気になる症状があれば、すぐ受診しましょう 癌の発信するサインを逃さずに （出血は重要なサインです） 癌になりにくい身体作りも重要です 月経不順・肥満などを改善することで、リスクは低下します チョコレート嚢腫も積極的に手術？