神戸市結婚新生活支援事業補助金交付申請書 記入見本

記入見本
※日付は記入しないでください。
様式第１号（第６条関係）
平成２８年○○月○○日
神戸市長
押印が必要です
日中連絡の取れる番号を記入
（連絡希望時間がある場合は、
番号の下に時間帯を記入してください）
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所
神戸市○○区○○町○－○－○
氏
名 神戸
太郎
印
電話番号 090－****－****
希望連絡時間：15 時～18 時
神戸市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
神戸市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので，関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１．新婚世帯について
氏名
申
請
(ふりがな)
こうべ たろう
神 戸
者
配
偶
(ふりがな)
太 郎
こうべ はなこ
神 戸
者
生年月日
花 子
婚姻日
勤務先
昭和・平成
(会社名)
元年○○月○○日
(Tel)
昭和・平成
(会社名)
３年○○月○○日
(Tel)
平成 ２８ 年 ○○ 月 ○○ 日
２．基本の補助金に対する申請額
住居費
婚姻時の年齢
○○○○○○
***－***－****
○○○○○○
***－***－****
転居日
２７
歳
２４
歳
平成 ２８ 年 ○○ 月 ○○ 日
申請しない欄は空欄でかまいません
契約締結年月日
年
月
（購入・新築の場合） 契約金額（Ａ）
住居費
契約締結年月日
日
円
平成 ２８ 年 ○○ 月 ○○
日
（賃貸の場合）
家
内訳も書き添えて
ください
賃（Ｂ）
月額
８５，０００
円
住居手当（Ｃ）
月額
２０，０００
円
実質家賃負担額（Ｄ）
月額
６５，０００
円
敷金、共益費として １２３，４００
円
（Ｄ）＝（Ｂ）－（Ｃ）
その他住居費（Ｅ）
（敷金，礼金，共益費，仲介手数料の合計）
引越しを行った日
引越費用
費用（Ｆ）
合計（Ｇ）
（Ａ）＋（Ｄ）＋（Ｅ）＋（Ｆ）
基本の補助金に対する申請額（Ｈ）
18 万円を超えた場合、要件を満たせば
上乗せされる枠へ加算できます（次ページへ）
平成 ２８ 年 ○○ 月 ○○
日
４０，０００
円
２２８，４００
円
１８０，０００
円
※（Ｇ）のうち，18 万円を上限に記載ください。
※1,000 円未満を切り捨てた額を記載ください。
次頁に続きます。
前ページの（G）から 18 万円を引いた額です
３．上乗せされる補助金に対する申請額
住居費及び引越費用
４８，４００
円
（Ｇ）のうち，18 万円を超えた額（Ｉ） ※本欄の記載額が 12 万円を超える場合は，結婚式
の費用・家具等の購入費用の記載は不要です。
神戸市内で結婚式を行った日
結婚式の費用
家具，電化製品等の
費用（Ｊ）
年
月
円
品目名も書き添えて
ください
①
冷蔵庫
６０，０００
円
②
エアコン
３４，５００
円
③
ベッド
× ３０，０００
円
④
掃除機
× ８，５００
円
⑤
円
⑥
円
⑦
円
⑧
円
品目名
購入費用
単価１万円未満（税込）のもの
は対象になりません
⑨
⑩
⑪
⑫
合計（Ｌ）が 12 万円を超えてい
る場合は、それ以上記載しても
対象になりません
（Ｉ）＋（Ｊ）＋（Ｋ）
上乗せされる補助金に対する申請額（Ｍ）
４．申請額の合計
申請額の合計（Ｈ）＋（Ｍ）
５．その他事項
公的制度による家賃補助
円
円
小計（Ｋ）
合計（Ｌ）
日
円
円
９４，５００
円
１４２，９００
円
１２０，０００
円
※（Ｌ）のうち，12 万円を上限に記載ください。
※1,000 円未満を切り捨てた額を記載ください。
３０万円が上限です
３００，０００
円
記載内容や必要書類に不備・不足がある場合は、
申請額どおり補助されないこともあります
私（申請者）及び世帯全員は，他の公的制度による家賃補助
を受けていません。