神戸市結婚新生活支援事業補助金交付申請書

様式第１号（第６条関係）
年
月
日
神戸市長
郵便番号
住
所
氏
名
印
電話番号
神戸市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
神戸市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので，関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１．新婚世帯について
氏名
申
生年月日
勤務先
婚姻時の年齢
(ふりがな)
昭和・平成
請
年
者
配
月
(会社名)
日
歳
(Tel)
(ふりがな)
昭和・平成
偶
年
者
婚姻日
年
月
月
(会社名)
日
歳
(Tel)
日
転居日
年
月
日
２．基本の補助金に対する申請額
住居費
契約締結年月日
年
月
（購入・新築の場合） 契約金額（Ａ）
円
契約締結年月日
家
住居費
（賃貸の場合）
日
年
月
日
賃（Ｂ）
月額
円
住居手当（Ｃ）
月額
円
月額
円
実質家賃負担額（Ｄ）
（Ｄ）＝（Ｂ）－（Ｃ）
その他住居費（Ｅ）
円
（敷金，礼金，共益費，仲介手数料の合計）
引越しを行った日
年
月
日
引越費用
合計（Ｇ）
費用（Ｆ）
円
（Ａ）＋（Ｄ）＋（Ｅ）＋（Ｆ）
円
基本の補助金に対する申請額（Ｈ）
円
※（Ｇ）のうち，18 万円を上限に記載ください。
※1,000 円未満を切り捨てた額を記載ください。
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３．上乗せされる補助金に対する申請額
住居費及び引越費用
（Ｇ）のうち，18 万円を超えた額（Ｉ）
神戸市内で結婚式を行った日
円
※本欄の記載額が 12 万円を超える場合は，結婚式
の費用・家具等の購入費用の記載は不要です。
年
月
日
結婚式の費用
費用（Ｊ）
家具，電化製品等の
①
円
②
円
③
円
④
円
⑤
円
⑥
円
⑦
円
⑧
円
⑨
円
⑩
円
⑪
円
⑫
円
品目名
購入費用
合計（Ｌ）
円
小計（Ｋ）
円
（Ｉ）＋（Ｊ）＋（Ｋ）
円
上乗せされる補助金に対する申請額（Ｍ）
円
※（Ｌ）のうち，12 万円を上限に記載ください。
※1,000 円未満を切り捨てた額を記載ください。
４．申請額の合計
申請額の合計（Ｈ）＋（Ｍ）
円
５．その他事項
公的制度による家賃補助
私（申請者）及び世帯全員は，他の公的制度による家賃補助
を受けていません。