1 婚姻日 28 年 月 日 2 事業内訳 住居費 （購入） 契約締結年

第１号様式（第５条関係）
２８年
○ 月 ○
日
（宛先）沼津市長
住
所
沼津市御幸町１６－１
申請者 氏
名
沼 津
電話番号
太 郎
印
０５５－○○○－○○○○
沼津市結婚新生活支援補助金交付申請書
沼津市結婚新生活支援補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を
添えて次のとおり申請します。
１
婚姻日
２８ 年
住居費
契約締結年月日
（購入）
契約金額（Ａ）
（賃貸）
事業内訳
○
日
月
日
勤務先から住宅手当
円
が支給されている場
２８年
○
月
○
日
合のみ記入
賃（Ｂ）
月額
７０，０００
円
住居手当（Ｃ）
月額
２５，０００
円
月額 ４５，０００円 ×
住居費
２
月
年
契約締結年月日
家
○
実質家賃負担額（Ｄ）
＝
１カ月
４５，０００
円
※合計額が 18 万円に満たない場合は、翌月以
（Ｂ）－（Ｃ）
降の賃料も対象となります
１００，０００
その他の費用（Ｅ）※
引越し
引越しを行った日
２８年
○
費用（Ｆ）
合計
（Ａ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ）
公的制度による家賃補助
（住居費（賃貸）に係るもの）
４
添付書類
月
○
円
日
１００，０００
円
２４５，０００
円
私（申請者）及び配偶者は、他の公的制度による家賃補助
を受けていません。
■
所得証明書
■
戸籍抄本又は婚姻届受理証明書
□
貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□
売買契約書の写し
■
賃貸借契約書の写し
■
住宅手当支給証明書
■
住居費（賃料等）及び引越費用に係る領収書
□ その他（
※敷金、礼金（保証金などこれに類する費用を含む）、共益費、仲介手数料
）
私は、本補助金を暴力団を利することに利用しないことを確約します。また、当該申請について必
要な場合には、沼津市が申請者の個人情報を静岡県警察本部に照会することを承諾します。
当該申請について必要な場合には、沼津市が住民基本台帳に関する資料及びその他公簿等の調査を
行うことについて同意します。
２８年 ○ 月 ○ 日
氏 名
沼 津
太 郎