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No Faxed/Copied
Form Accepted
Year-End Tax Adjustment Guide for 2016
Year-End Tax Adjustment is…
to settle the discrepancy between the income tax amount withheld from each salary/bonus payment throughout the year and
the total income tax amount based on the annual salary/bonus payment for the year.
Everybody receiving salary/bonus are required to process this year-end tax adjustment in principle.
[Please check if the following
documents are enclosed]
①[平成28年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書
(Application for (Change in) Exemption for
Dependents of Employment Income Earner
for 2016)]
(to enter your dependent family members)
[Certificate Envelope]
(to submit your certificates/receipts)
②[平成28年分 給与所得者の保険料控除申告書 兼
給与所得者の配偶者特別控除申告書
(Application for Deduction for Insurance
Premiums for Employment Income Earner and
Application for Special Exemption for
Spouse of Employment Income Earner for 2016）]
(to apply for insurance premium deductions)
Point 1:
【Please check the printed
Information in ①③】
Point 2:
【Please check if you need to
apply for deduction for
insurance premiums in ②】
•Please check special
exemption for spouse as well.
Point 3:
【Please check if you need
to apply for special credit
for loans relating to a
dwelling】
If you
correct
or
apply
①Correction/Addition to
[Application for (Change in)
Exemption for Dependents
of Employment Income
Earner for 2016]
* See Page 3 for details.
* Please check “Enclosed Documents” on the cover page as well.
[Application for
(Change in) Exemption
for Dependents of
Employment Income
Earner for 2017]
* See Page 3 for details.
Please use red ink for correction/addition.
* Please do not remove staples.
③[平成29年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書
(Application for (Change in) Exemption for
Dependents of Employment Income Earner
for 2017)]
(to enter your dependent family members)
③Correction/Addition to
②Correction/Addition to
[Application for Deduction for
Insurance Premiums for
Employment Income Earner and
Application for Special Exemption for
Spouse of Employment Income
Earner for 2016]
* See Page 4 for details.
[Only If Applicable]
住宅借入金等
特別控除申告書
(Application for
Special Credit for
Loans Relating to a
Dwelling (and/or
specific extension/
remodeling, etc.) of
Employment
Income Earner)
•See Page 2 for
•details.
・Printed information is ok！
・No application for ②
・No application for loans
relating to a dwelling
Notice
・”Application for (Change in) Exemption for Dependents of Employment Income
Earner for 2016” is only for year-end tax adjustment, not to be reflected in
your payroll. * If there are any changes in you or your family members’ data,
please submit reports as well according to your company’s regulation.
・Please submit “Application for (Change in) Exemption for Dependents of
Employment Income Earner for 2017” since it will be required for computation
of your payroll next year.
・Year-end tax adjustment is for your total annual salary received within the year.
If you have changed jobs please note that your “Withholding Tax Certificate for
2016” issued by your previous employer is required for the year-end tax
adjustment. If you have the “Withholding Tax Certificate for 2016” from the
previous employer, please submit it as designated by your company.
Please affix your seal on
①②③ and submit
For Inquiries
Corrections/Additions①②③ have been completed!
Certificates are enclosed in the certificate envelope!
* Please enclose only certificates in the certificate envelope.
The service will be made available also on Saturdays and holidays during
the period when are anticipated to be flooded with inquiries.
10/29㊏、11/3㊗、11/5㊏、11/12㊏、11/19㊏
E-mail
* Please try to use the service particularly between 9 and 10 a.m. on the
first weekday after Sunday or holiday, when so many inquiries are
・・・[email protected]
foreseen to be made.
Website
・・・http://www.payroll.co.jp/nenmatsu/gensen.html
[* Login ID is required to access the website]
Login ID・・・28tax
ペイロール
検索
Linked from the top screen
of our website
[Inquiry No.] and [Your Name] are required for inquiries.* Please make inquiries in person due to handling personal information.
◆Service Period・・・Wednesday, October 12, 2016 –Tuesday, February 28, 2017
* Closed on Saturdays, Sundays, national holidays, and year-end/new year (December 29 – January 3)
If you have any questions about Year-End Tax Adjustment, please visit [Frequently Asked Questions & Answers] of our website.
The English page is also available.
－1－
Year-End Tax Adjustment Guide for 2016
If you apply for special credit for loans relating to a dwelling
？
Please use red ink.
*Please visit our website for details on “Application for Special Credit for Loans Relating
to a Dwelling (and/or extension/remodeling, etc.) of Employment Income Earner”.
I have purchased a
house in 2015 or
before.
NO
If you purchased a
house in 2016, please
file final tax return.
I have an
application form
for special credit for
loans relating to a
dwelling for 2016
I have a loan
balance
certificate
for 2016
NO
NO
Please consult with your
regional tax office.
Please consult with the
financial institution who
loaned you.
Please fill in
necessary items,
affix your seal, and
enclose in the
certificate envelope
What if the
following
happens？
Submission
Please refer
to below.
Q1: I have not received “保険料
控除証明書 (insurance premium
deduction certificate)” from the
insurance company yet and
cannot submit application forms.
Q2: I noticed that I had forgot
to enclose the insurance
premium deduction certificate
after submission of the forms.
【If you have joint debtors or you have refinanced your loan】
If the above is applicable to you, different computation method will be applied to compute the deduction amount.
Therefore, please describe the following in “Remarks” column in the Application for Special Credit for Loans
Relating to a Dwelling (and/or specific extension/remodeling, etc.) of Employment Income Earner for 2016”.
Please send the certificates you have received and application forms by the due date.
For the documents you cannot send by the due date, please send them to our Year-End
Tax Adjustment Center according to any of the following methods.
①Send certificates only
Please send the certificates received later to our Year-End Tax Adjustment Center with a note
describing your “inquiry number”, “company”, “employee ID”, and “name” attached.
②Print “Certificate Attachment Sheet” on our website and send
You can print “Certificate Attachment Sheet” on our year-end tax adjustment dedicated website
and send the sheet with attached certificates to our Year-End Tax Adjustment Center.
* Please check our year-end tax adjustment dedicated website for details.
③Please send certificates to Year-End Tax Adjustment Center, Payroll Inc.,
by one of the following ways.（※）
A)The persons, who received “Year-end Tax Adjustment Result” from us, are requested to attach
the certificates to the attachment section on the reverse of the "Year-end Tax Adjustment Result
Report/Revision Request for 2016“, sent to you after year-end tax adjustment, and send them
to reach us by Tuesday, January 10, 2017, using the "Return Envelope", sent to you
with the "Year-end Tax Adjustment Result"
▽Mailing Address▽
Year-End Tax Adjustment Center, Payroll Inc.
3rd Fl. Nopporo-ekimae Bldg., 33-25 Nopporo-cho, Ebetsu-shi, Hokkaido, 〒069-8521
B)The persons, who received "Year-end Tax Adjustment Result" from others than us, including
the payroll department of your company, are requested to contact the payroll department of
your company and follow their instructions to send certificates.
※In either case of the above, the excess or deficiency of your income tax will be adjusted in your 2017 February payroll.
* If there is no description of the following, we cannot compute your deduction amount properly.
In that case please note that we might contact you for inquiry.
Please fill out your status at the time of your entry, on the application forms.
If your application content is changed by December 31, 2016 after sending the forms,
please refer to one of the following. The difference (excess or deficiency) from your year-end
tax adjustment amount will be adjusted and reflected in your 2017 February payroll.
Q3: I will have a new family
member after submission of
the forms.
▽If you have joint debtors▽
Signatures/Seals of your joint debtors (if they are employment income earners, their company name and address
as well) are required in "Remarks" column in “Application for Special Credit for Loans
Relating to a Dwelling (and/or specific extension/remodeling, etc.) of Employment Income Earner".
Please write “私（連帯債務者）は連帯債務者として、住宅借入金等の残額○○○円のうち、○○○円を負担することとしています
(I am responsible for ¥○○○ out of the loan balance ¥○○○ as a joint debtor)”, along with your joint debtors’
signature/seal.
* Please write responsible amount or ratio, address, name with seal.
* If the responsible ratio is unknown, please inquire at the tax office where you have filed your final tax return.
A)The persons, who received "Year-end Tax Adjustment Result" from us, are requested to submit
"Year-End Tax Adjustment Result Report/Request for 2016" to us by Tuesday, January 10, 2017.
Q4: I noticed mistakes in the
forms after submission.
▽If you have refinanced your loan, please write as the following example▽
Please write “The initial loan balance immediately before refinancing is ¥○○○” in “Remarks” column.
B)The persons, who received "Year-end Tax Adjustment Result" from others than us, including
the payroll department of your company, are requested to contact the payroll department of your
company and follow their instructions to send certificates.
Please fill out the income amount, estimated till the end of the year, on the application forms.
If after you add the income, estimated till the end of December, the total amount will affect
the eligibility of your dependent, please refer to one of the following. The difference
(excess or deficiency) from your year-end tax adjustment amount will be adjusted and
reflected in your 2017 February payroll.
【To the employees who joined the current company within this year 】
In case the persons, who had been given the “Special credit for loans relating to a dwelling” in year-end tax adjustment also in or
before the previous year, changed jobs, etc. within this year (when a salary payer changed from the previous years’):
Please submit the “Certificate for special credit for loans relating to a dwelling for 2016 year-end tax adjustment”, issued by
a tax office. ※ The persons, who used the dwelling for residential purpose in or before 2010, are requested to apply for the
issuance of the “Certificate for special credit for loans relating to a dwelling (and/or specific extension/remodeling, etc.) for
year-end tax adjustment” at the tax office, where a final return was filed, and submit the certificate.
Q5: I do not know if my
dependent’s income exceeds
¥1,030,000.
A)The persons, who received "Year-end Tax Adjustment Result" from us, are requested to submit
"Year-End Tax Adjustment Result Report/Request for 2016" to us by Tuesday, January 10, 2017.
If your spouse's income is more than ¥1,030,000 and less than ¥1,410,000, you will be covered by
special exemption for spouse. In this case, please fill in your spouse's income amount also in
"Year-End Tax Adjustment Result Report/Revision Request for 2016" and submit it to us again.
B)The persons, who received "Year-end Tax Adjustment Result" from others than us, including
the payroll department of your company, are requested to contact the payroll department of your
company and follow their instructions to send certificates.
If you used a dwelling house for residence purpose in or before 2010, and received “special credit for loans relating
to a dwelling” in or before previous year】
If you receive the special credit under the same salary payer (have not changed jobs) this year,
・・・Please circle “有” in the Remarks column.
Q6: Can I apply for deduction
for medical expenses?
You cannot apply for deduction for medical expenses in year-end tax adjustment.
Please file your final tax return yourself. Please inquire at your regional tax office for details.
e-pay Slip is a system to view payslips and withholding tax
certificates on the screen through the web.
e-pay Application is a system for employees to apply for
personal/status changes through the web.
For e-pay
Application Users
No Faxed/Copied
Form Accepted
For e-pay Slip
Users
【If you correct/add to the printed information】
When you change data including your address, name, and family data, please change
your data through the web as well as correcting/adding data in red ink on “Application
for (Change in) Exemption for Dependents of Employment Income Earner for 2016”
and “Application for (Change in) Exemption for Dependents of Employment Income
Earner for 2017”. Changes are not reflected in other e-pay systems by submitting
application forms alone.
You have to make changes both on the web and application forms to reflect
the changed data in both your payroll and year-end tax adjustment.
－2－
【Year-End Tax Adjustment Results】
Year-end tax adjustment results will be viewable on the e-pay Slip screen after
December payday.
【Revision Requests】
Please note that “Year-End Tax Adjustment Result Report/Revision Request for 2016”
forms will not be sent to clients who are viewing monthly payslips on e-pay systems.
The forms will be selectable on the e-pay Slip screen. If there are any
corrections/additions, please print the revision request forms and Mailing Address Sheet,
fill out and affix your seal, and mail by Tueseday, January 10, 2017.
①平成28年 扶養控除等（異動)申告書(Application for (Change in) Exemption for Dependents for 2016)
③平成29年 扶養控除等（異動)申告書(Application for (Change in) Exemption for Dependents for 2017)
こちらの申告書は平成28年分の年末調整用にご提出いただくものです。
・Please use red ink for correction/
addition.
平成
ⒷPlease enter your telephone/cell phone
number contactable in the daytime for inquiries.
( 2016) 給与所得者の扶養控除等 （異動）申告書
株式会社
給与の支払者
の名称（氏名）
及び
所在地（住所）
あかさたな
給与の支払者の法人
（個人)番号
バーコード
※お問合せの際は、以下の「お問合せ番号」をお伝えください。
お問合せ番号
1000 - 00025
0123456789
あなたの
生年月日
1234567
キュウヨ
タロウ
給与
太郎
印
給
与
会社が定めた方法により提出した個人番号に相違ありません。
〔この申告書への個人番号の記載は不要です。個人番号に変更が生じた場合、
会社の定める 方法によ り提出してください〕
（〒
あなたの住所
又は居所
（平成29年1月1日
時点）
）
A
Ａ
001 － 0000
北海道札幌市北区南十条
マンション 101
昭和
障害等の事実／障害等の内容
Ｈ
Ｈ
月/ｍ
日/ｄ
ＩI
有
・
1.高校
2.大学
3.その他
Spouse/Dependent has deceased・・・2
Eligible for exemption for 2016 if her/his income is ¥380,000 or
less.
氏
0 増（結婚・離職等） (ﾌﾘｶﾞﾅ）
1 減（離婚・就職等）
キュウヨ
2 死亡
異動年月日
年
1 死別
2 生死不明
3 離婚
月
給与
名
生年月日
あなたとの続柄
Ｄ
桃子
Ｅ
Ｅ
妻　・　夫
住所又は居所
昭和
レ
）□
（〒
本人と同じ
Ｇ
48 － 4 － 20
年/ｙ
月/ｍ
障害者区分
※該当する区分と障害の
程度を記入ください
①一般障害者②特別障害者
③同居特別障害者
(障害の程度)
Ｍ
日/ｄ
日
個人番号
所得の
種類
2
3
必要経費等 Ⓑ
平成28年中の収入金額等 Ⓐ
1 所得無し
2 給与
3 老齢・退職年金
4 その他
（注）
本人の個人番号の
取扱いに準ずる
平成28年中の所得の見積額 Ⓒ＝(Ⓐ－Ⓑ)
※38万円を超える場合は扶養対象外
円
Ｎ
円
150,000
220,000
Ｏ
円
異動月日及び事由
Ｃ
氏
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
0 増（出生・離職等）
1 減（結婚・就職等）
2 死亡
名
月
Ｅ
年/ｙ
（〒
月/ｍ
）
□
本人と同じ
□
※該当する区分と障害の
程度を記入ください
Ｍ
配偶者と同じ
②特別障害者
③同居特別障害者
(障害の程度)
（注）
平成28年中の収入金額等 Ⓐ
1 所得無し
2 給与
3 老齢・退職年金
4 その他
所得の
種類
本人の個人番号の
取扱いに準ずる
必要経費等 Ⓑ
非居住者
である親族
平成28年中の所得の見積額 Ⓒ＝(Ⓐ－Ⓑ)
※38万円を超える場合は扶養対象外
円
Ｎ
円
平成
税務署長殿

( 2017)
給与所得者の扶養控除等 （異動）申告書
この申告書は、あ なたの給与について配偶者控除や扶養控除、障害者控除などの控除を 受けるために提出するも のです。
この申告書は、控除対象配偶者や扶養親族に該当する人がいない人も 提出する必要があります。
この申告書は、２か所以上から給与の支払を 受けている場合には、そのう ちの１か所にしか提出することができません。
市区町村長殿
あかさたな
東京都千代田区丸の内
△▽ビル ４Ｆ
1000 - 00025
社員番号
1234567
キュウヨ
給与
あなたの住所
又は居所
（平成29年1月2日
以降）
お問合せ番号
0123456789
昭和
障害等の事実／障害等の内容
45 － 7 － 1
年/ｙ
※該当する区分の番号をご記入ください。
月/ｍ
日/ｄ
1 一般障害者
2 特別障害者
配偶者の有無
太郎
給
印
与
）
・
無
勤労学生
※修正がない場合も押印ください。
1.高校
1 － 1 － 1
[ 自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ]
控除対象配偶者の申告
平成29年に異動がある場合に、区分をご記入ください
※ 申告される方は同封されておりま す
お手続きの注意点、ＨＰにてご 確認く ださい。
（在学校名）
2.大学
3.その他
③Please fill out 【Application for (Change in)
Exemption for Dependents for 2017】 based on
your status after January 2017 according to
the above.
※個人情報保護については、裏面をご参照ください。
氏名及び個人番号
あなたとの続柄
桃子
妻　・　夫
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
（〒
）
住所
又は
居所
昭和
障害者区分
月/ｍ
非居住者である親族
※該当する区分と障害の
程度をご記入ください
48 － 4 － 20
年/ｙ
本人の個人番号の取り扱いに準ずる
平成29年中の所得見積額
平成28年中の所得見積額
生年月日
明・大・昭・平
給与
0 新たに扶養親族を追加する【結婚・離職等】
（所得見積額が38万円以下の場合のみ扶養になります）
2 昨年（平成28年）中に死亡
日/ｄ
レ
□ 本人と同じ
1 一般障害者
2 特別障害者
生計を一にする事実
Ｂ． 扶養親族
扶養親族の申告
氏名及び個人番号
生年月日
あなたとの続柄
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
平成29年に異動がある場合に、区分をご記入ください
障害者区分
明・大・昭・平
年/ｙ
本人の個人番号の取り扱いに準ずる
（〒
住所
又は
居所
2 昨年（平成28年）中に死亡
平成29年中の所得見積額
平成28年中の所得見積額
円
）
□
本人と同じ
□
配偶者と同じ
月/ｍ
日/ｄ
1 一般障害者
1 同居老親等
2
その他
Ａ Revenue during 2016・・・Please enter estimated revenue for 2016
Ｂ Necessary expenses・・・ for 2: Employment income→¥650,000
for 3: Old-age/retirement pensions→depends on date of birth.
Please refer to the following:
①Born on or after January 2, 1952・・・ ¥ 700,000
②Born on or before January 1, 1952・・・¥1,200,000
for 4: Others→depends on the type of income. Please
confirm yourself.
Ｃ Estimated income during 2016・・・above A minus B
（¥380,000 or less income will be applicable to exemption for
dependents)
非居住者である親族
2 特別障害者
3 同居特別障害者
－3－
老人扶養親族
(～S23.1.1)
※該当する区分と障害の
程度をご記入ください
0 新たに扶養親族を追加する【出生・離職等】
（所得見積額が38万円以下の場合のみ扶養になります）
1 右記印字対象者を扶養対象外 とする【結婚・就職等】
（所得見積額が38万円を超える場合は扶養になりません）
Type of Income
1: No income・・・unemployed, with no other incomes from real
estates or businesses)
2: Employment income・・・employees, part-timers
3: Old-age/retirement pensions・・・old-age/retirement pensioners
4: Others・・・persons who have incomes other than above 2 & 3.
3 同居特別障害者
円
Please add the amount of remittance, etc. in the “Fact of living in the same
household” column.
1 死別
2 生死不明
3 離婚
e-Mail
1 右記印字対象者を扶養対象外 とする【離婚・就職等】
（所得見積額が38万円を超える場合は扶養になりません）
Ⓞ In case spouses or dependents covered by
exemptions are non-residents, please put a circle
(〇） in the “Non-resident family members” column.
(寡婦・寡夫の事由)
＊携帯のMail不可
あなたに控除対象配偶者や扶養親族がいない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
Ａ． 控除対象配偶者
1 寡婦
2 特別の寡婦
3 寡夫
（障害の程度）
有
◇日中に連絡が取れる番号を、市外局番からご記入ください。
ⒼPlease enter his/her address. If it is same as
yours, check “本人と同じ(same as yours)”.
Ｃ . 障害者等
明・大 ・昭・平
あなたの
生年月日
タロウ
北海道札幌市北区南十条
マンション 101
TEL
バーコード
※お問合せの際は、以下の「お問合せ番号」をお伝えください。
（〒001 － 0000
日中問合せ先
“3. 同居特別障害者” means dependents who fall within the category of
persons with special disabilities who live together permanently with
the salary earner, his/her spouse, or other family members living in
the same household as the salary earner.
7 – 7 - 7
※会社で定めた方法により提 出した個人番 号 に相違 ありま せ ん。
（この申告書への幸甚番号の記載は不要 で す。個 人番号 に変 更が生 じた場合、
会社の定める方法により提出して ください。）
あなたの個人番号
ⓂIf your spouse/dependent is a person with disability,
please enter applicable category number.
ⓃPlease enter your spouse’s/dependent’s income.
る 場合は○印を 付けてくださ
い。
0123456789123
企業コード
フリガナ
あなたの氏名
①Copy of certificate from the Minister of Education, Culture, Sports, Science and
Technology or the Minister of Health, Labour and Welfare
②Certificate from the principal/representative of your school/vocational training
organization.
扶
従たる 給与についての扶養
控除等申告書を 提出してい
株式会社
給与の支払者の法
人（個人)番号
ⒻPlease fill in “Relationship with you” if you add
dependents.
29
年分
生計を一にする
事実
Ｏ
円
※ 平 成23年1月1日施行の法改正により、控除対象扶養親族としての年齢16歳以上の扶養親族の記載に加え、控除の対象とならない16歳未満の扶養親族の記載も
必 要 となりますので、従来どおりご記入をお願いいたします。
給与の支払者
の名称（氏名）
及び
所在地（住所）
ⓁIf you apply for exemption for working students, please
enter applicable number from 1: High School, 2:
University/College, and 3: Others and describe your school
name. If you select 3, please request your school to issue
both of the following documents and submit them.
日
個人番号
ⒹTo add dependents, please enter the dependent’s
name with furigana. For foreigners please enter the
dependent’s first name and last name in order.
ⒺDate of Birth
①同居
老親等
②その他
①一般障害者
障害
Ｇ
日/ｄ
老人扶養親族
（～S22.1.1)
障害者区分
住所又は居所
明・大・昭・平
Ｆ
異動年月日
年
生年月日
あなたとの続柄
Ｄ
平成29年分の給与(賞与)の所得税はこの申告書により計算されます。
印字内容に誤りが無いかご確認の上、赤ペンで追加・修正して押印ください。
* See “Notes on Year-End Tax Adjustment for 2016”.
生計を一にする
事実
非居住者
である親族
B. 扶養親族
扶
養
家
族
①
情
報
C) Certified as Grade 1 mentally disabled under the Act for the Mental
Health and Welfare of Persons with Mental Disorders
* Certification depends on local governments/doctors. Please inquire
at the local governments for the details.
ⓀIf you are a widow/widower, please enter
applicable number of reason.
※個人情報保護については、裏面をご参照ください。
明・大・昭・平
モモコ
governments)
e-Mail
（注）以下、二重枠箇所の項目が全て未記入の場合は、所得が無いものとして処理いたします。予めご了承ください。
異動月日及び事由
Ｃ
(寡婦・寡夫の事由)
Ｌ
（在学校名）
Persons with special disabilities includes:
A) Grade 1/Grade 2 physical disability certificate receivers
B) Certified as Grade A intellectually disabled (depending on local
＊携帯のMail不可
B
Ｂ
Ａ． 控除対象配偶者
配
偶
者
情
報
Ｋ
※ 申告される方は同封されておりま す
お手続きの注意点、ＨＰにてご 確認く ださい。
勤労学生
1 － 1 － 1
1 寡婦
2 特別の寡婦
3 寡夫
Ｊ
（障害の程度）
無
※修正がない場合も押印ください。
[ 自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ]
TEL
1 一般障害者
2 特別障害者
配偶者の有無
◇日中に連絡が取れる番号を、市外局番からご記入ください。
日中問合せ先
※該当する区分の番号をご記入ください。
45 － 7 － 1
年/ｙ
あなたに控除対象配偶者や扶養親族がいない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
Dependents have decreased・・・・・・1
【e.g.】 got divorced and exclude your spouse from dependents,
your child have got married, or your dependent started working,
etc. (income over ¥380,000)
Ｃ . 障害者等
明・大 ・昭・平
社員番号
あなたの個人番号
Dependents have increased・・・・・・0
【e.g.】 childbirth, or got married and include your spouse as a
dependent, etc. (income limited at ¥380,000 or less)
ⒿIf you are a person with disability, please enter 1
or 2 (1: Persons with general disabilities, 2: Persons
with special disabilities) in the box and degree of
disability generally based on the following.
提出している 場合は○
7 – 7 - 7
0123456789123
企業コード
ⒾPlease circle 有(Yes)/無(No) on having spouse.
* Whether or not your spouse is dependent.
扶養控除等申告書を
印を 付けてください。
東京都千代田区丸の内
△▽ビル ４Ｆ
ⒽPlease affix your seal. * For foreigners, please sign your name.
扶
市区町村長殿
従たる 給与についての
フリガナ
あなたの氏名
ⒸIf there have been any changes in your family
since January 1, 2016, please select any of the
following and enter the number and date.
28 年分
この申告書は、あ なたの給与について配偶者控除や扶養控除、障害者控除などの控除を 受けるために提出するも のです。
この申告書は、控除対象配偶者や扶養親族に該当する人がいない人も 提出する必要があります。
この申告書は、２か所以上から給与の支払を 受けている場合には、そのう ちの１か所にしか提出することができません。
税務署長殿
ⒶYour resident-registered address as of January 1,
2017 (for inhabitant tax payment from June 2017)
❶
印字内容に誤りが無いかご確認の上、赤ペンで追加・訂正してご捺印ください。
※平成23年1月1日施行の法改正により、控除対象扶養親族としての年齢16歳以上の扶養親族の記載に加え、控除の対象とならない16歳未満の扶養親族の記載も
必要となりますので、従来どおりご記入をお願いいたします。
No Faxed/Copied
Form Accepted
生計を一にする事実
* For multiple incomes, please enter the amounts in separate lines.
②平成28年 保険料控除申告書 兼 配偶者特別控除申告書(Application for Deduction
for Insurance Premiums and Application for Special Exemption for Spouse for 2016)
No Faxed/Copied
Form Accepted
・Please use red ink for correction/addition.
・To persons covered by group insurances/earthquake insurances: Please confirm the printed insurance premiums paid from January to December 2016(estimated)
based on the data from the insurance companies (deduction certificates are not required only for printed insurances).
Ⓐ Please confirm the type of life insurances and classification of
new/former. If there is a description “一般用 (general)” in the insurance
deduction certificate, the insurance is applicable to “一般の生命保険
(general life insurance)” (Even if the type of insurance is “pension”, it
might be applicable to general)
＜Please fill in the following items＞
・保険会社等の名称 (Insurance Company Name)
・保険等の種類 (Type of Insurance)
・期間 (Period)
・保険等の契約者氏名 (Insurant Name)
・保険金等の受取人・続柄 (Beneficiary Name/Relationship)
・新・旧の区分(Classification of New/Former)
・年間支払額 ((Estimated) Annual Paid Amount (from Jan. to Dec. 2016)
＜Regarding Certificates＞

平成
企業コード
Regardless of annual paid amounts, original “insurance premium deduction
certificates” are required. Please submit them in the certificate envelope.
Ⓓ Please confirm “地震保険料(earthquake insurance premium)” and “旧長
期損害保険料(former long-term damage insurance premium)” in the
earthquake insurance premium deduction certificates. If both are
included in same insurance, please enter the amounts in the same line.
We will select the larger deduction amount.
＜Regarding Certificates＞
Regardless of annual paid amounts, original “insurance premium deduction
certificates” are required. Please submit them in the certificate envelope.
※お問合せの際は、以下の「お問合せ番号」をお伝えください。
△▽ビル ４Ｆ
お問合せ番号
1000－00025
給与支払者の法人（個人）
番号
フリガナ
あなたの氏名
給与
0123456789
社員番号
1234567
01234567890123
Ｅ
太郎
あなたの住所又は居所　（平成29年1月1日時点）
給
印
与
（〒001
- 0000
）
北海道札幌市北区南十条 1 - 1 - 1
マンション 101
※申告や修正がない場合も押印ください。
◆給与所得者の保険料控除申告書◆
【 一般の生命保険料】
保険等の種類
○○生命
▽△生命
養老
がん
保険金等の受取人
保険等の
契約者の氏名
保険期間
保険会社等の名称
新・旧の区分
あ なたと
氏名
給与
20
太郎
給与
あ なたが本年中に支払っ た保険料等の金額
（分配を 受けた剰余金等の控除後の金額）
給与の
支払者の
（ａ）
確認印
の続柄
20
桃子
妻
新　・　旧
48,000
新　・　旧
119,000
新　・　旧
新　・　旧
新　・　旧
新(New): insurance contracts concluded on or after January
1, 2012
新　・　旧
旧(Former):
insurance
contracts
concluded on円or before December
31, 2011
A
円
①
③
A
円
Bの金額を 下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）
に当てはめて計算した金額
【 介護医療保険料】
保険等の種類
命
10
介護
▽△生命
給与
（最高40,000円）
計（①＋②）
（最高50,000円）
②
円
②と③のいずれか大きい金額
の続柄
本人
太郎
給与
太郎
円
あ なたが本年中に支払っ た保険料等の金額
（分配を 受けた剰余金等の控除後の金額）
（ａ）
あ なたと
氏名
円
（イ）
保険金等の受取人
保険等の
契約者の氏名
保険期間
保険会社等の名称
生
（最高40,000円）
Aの金額を 下の計算式Ⅰ（新保険料等用）
に当てはめて計算した金額
B
給与の
支払者の
確認印
円
20,000
B
保
C
(a)の金額の合計額
Cの金額を 下の計算式Ⅰ（新保険料等用）
にあ てはめて計算した金額
円
【 個人年金保険料】
険
保険会社等の名称
料
保険等の種類
◇◇生命
▽△生命
控
個人年金
年金
保険金等の受取人
保険等の
契約者の氏名
年金支払
期間
あ なたと
氏名
年金の支払
開始年月日
（最高40,000円）
(ロ)
新・旧の区分
の続柄
新　・　旧
10
10
太郎
給与
給与の
支払者の
確認印
新　・　旧
除
新　・　旧
(a)のう ち新保険料等の
金額の合計額
Ｃ
(a)のう ち旧保険料等の
金額の合計額
D
円
E
円
Dの金額を 下の計算式Ⅰ（新保険料等用）
に当てはめて計算した金額
（最高40,000円）
④
Eの金額を 下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）
（最高50,000円）
⑤
に当てはめて計算した金額
計算式　Ⅰ（新保険料等用）
Ａ、Ｃ　又はＤの金額
円
計（④＋⑤）
⑥
円
⑤と⑥のいずれか大きい金額
(ハ)
（最高40,000円）
控除額の計算式
B 又は Ｅの金額
円
円
計算式　Ⅱ（旧保険料等用）
（最高120,000円）
控除額の計算式
20,000円以下
Ａ、Ｃ 又はＤの全額
25,000円以下
20,001円から40,000円ま で
Ａ、Ｃ 又はＤ ×1/2＋10,000円
25,001円から50,000円ま で
40,001円から80,000円ま で
Ａ、Ｃ 又はＤ ×1/4＋20,000円
50,001円から100,000円ま で
Ｂ 又はＥ ×1/4＋25,000円
80,001円以上
一律に40,000円
100,001円以上
一律に50,000円
生命保険料控除額
Ｂ 又はＥの全額
Ｂ 又はＥ ×1/2＋12,500円
計（イ）+（ロ+（ハ）
円
保険等の対象となった
保険等の種類（目的）
保険会社等の名称
地
震
保
険
料
控
除
保険期間
△△損保
地震
5
○○損保
×× 損保
旧長期
地震火災
20
5.10
Ｄ
合計 (A)
地震保険料
家屋等に居住若しく は家財を 利用
している者又は傷害等の保険の被保
険者の氏名
あ なたと
の続柄
あ なたが本年中に支払っ た
※1　あ なたが本年中に支払っ た
地震保険料等の金額
旧長期損害保険料等の金額
（分配を 受けた剰余金等の
控除後の金額）
（分配を 受けた剰余金等の
控除後の金額）
給与
給与
太郎
太郎
給与
太郎
給与
太郎
本人
本人
（Ｂ）の金額
(最高50,000円）
＋ （B)の金額が10,000円を 超える場合は（Ｂ）×1/2＋5,000円
円
12,000
15,000
10,000
合計
旧長期損害保険料（保険期間が10年以上で、満期返戻金の支払われるも の）
給与の
支払者の
確認印
円
円
20,000
円
(Ａ）の金額
地震保険料
保険等の契約者の氏名
(最高15,000円）
＝
円
(B)
円
(最高50,000円）
円
※1 平成18年12月31日以前に契約を締結している保険に限る。（経過 措置分）
社会保険の種類
社
会
保控
険除
料
区分
1
1.国民年金
2.国民年金基金
3.その他
名称
保険料を 負担する ことになっている 人
保険料支払先の名称
※「3.その他」を ご選択された方は、
名称を 記入してください。
国民年金
氏名
Ｆ
あなたと
の続柄
妻
給与 桃子
日本年金機構
あなたが本年中に
支払った保険料の金額
56,000
円
小共
規済
模 等控
企 掛除
業金
Ｇ
円
12,000
個人型年金加入者掛金
に関する 契約の掛金
合計（控除額）
円
合計（控除額）
円
◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆
配偶者の氏名
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
配
偶
者
特
別 配偶者
の
控
除 所得の
配偶者の住所又は居所
明・大 ・昭・平
給与 桃子
種類
配偶者の生年月日
2
2 給与
3 老齢・退職年金
48
年/ｙ
（〒
4
月/m
20
）
非居住者
である親族
□本人と同じ
レ
Ｈ
生計を一にする事実
日/d
平成28年中の収入金額等 Ⓐ
平成28年中の所得の見積額 Ⓒ ＝（Ⓐ－Ⓑ）
（裏面ⓐ欄の金額）
必要経費等 Ⓑ
配偶者特別
550,000
650,000
－4－
円
円
(38万円以下の場合又は76万円以上の場合は申告できません。)
控除額
円
Regardless of annual paid amounts, original
“certificates” are required. Please submit them in the
certificate envelope.
Ⓗ If the income of your spouse living in the
same household is more than ¥380,000 and less
than ¥760,000, you are eligible for “special
exemption for spouse”. Please enter your
spouse’s name, date of birth, address, and
select the type of income from “2: Salary 3:
Old-age/retirement pension 4: Others”.
(A)・・・・Estimated revenue within 2016
(B)・・・・Necessary expenses (for 2: ¥650,000)
(C)・・・・Amount (A) minus (B)
・Please note that if your income is ¥10,000,000 or more,
you cannot apply for the exemption.
Spouse’s income ¥380,000 or less・・・eligible for
exemption for spouse
Spouse’s income more than ¥380,000 and less than
¥760,000・・・eligible for special exemption for spouse
Only either one of the above exemptions is applicable.
あなたが本年中に支払った
掛金の金額
種類
独立行政法人中小企業基盤
整備機構の共済契約の掛金
心身障害者扶養共済制度
＊国民年金、国民年金基金・・・証明書を添付してく ださい。
Ⓖ For members of personal pension plan
premiums or personal defined contribution
pension funds, please enter the amounts you
have paid within 2016.
＜Regarding Certificates＞
円
30,000
95,000
新　・　旧
2.28
円
あ なたが本年中に支払っ た保険料等の金額
（分配を 受けた剰余金等の控除後の金額）
（ａ）
Ⓕ Please enter classification according to your
payment.
National Pension・・・1 * Certificate required.
National Pension Fund・・・2 * Certificate required.
Others・・・3
(National Health Insurance, arbitrarily continued
health insurances before changing jobs, etc.)
Please enter the social insurance premium
amounts paid yourself within 2016. Please do not
enter the social insurance premiums withheld
from your salary/bonus/pension (health insurance,
welfare pension, etc.).
円
新　・　旧
（ａ）のう ち旧保険料等の
金額の合計額
Ⓒ Please confirm the type of life insurances and classification of
new/former. If there is a description “個人年金用 (for personal pension)”
in the insurance deduction certificate, the insurance is applicable to “個人
年金保険 (personal pension insurance)” (Even if the type of insurance is
“pension”, it might be applicable to general)
＜Please fill in the following items＞
・保険会社等の名称 (Insurance Company Name)
・保険等の種類 (Type of Insurance)
・期間 (Period)
・保険等の契約者氏名 (Insurant Name)
・保険金等の受取人・続柄 (Beneficiary Name/Relationship)
・新・旧の区分(Classification of New/Former)
・年間支払額 ((Estimated) Annual Paid Amount (from Jan. to Dec. 2016)
＜Regarding Certificates＞
Ⓔ Please enter/confirm your name and resident
registered address and affix your seal.
保・配特
兼給与所得者の配偶者特別控除申告書
株式会社 あかさたな
東京都千代田区丸の内 ７ － ７ － ７
（ａ）のう ち新保険料等の
金額の合計額
Regardless of annual paid amounts, original “insurance premium deduction
certificates” are required. Please submit them in the certificate envelope.
（2016） 給与所得者の保険料控除申告書
バーコード
給与の支払者
の名称（氏名）
及び所在地（住所）
For new contracts: Regardless of annual paid amounts, original “insurance premium
deduction certificates” are required. Please submit them in the certificate envelope.
For former contracts: Insurance premium deduction certificates are not required for
the insurances whose annual paid amount in 2016 is ¥9,000 or less.
Ⓑ Please confirm the type of nursing-care medical insurances.
＜Please fill in the following items＞
・保険会社等の名称 (Insurance Company Name)
・保険等の種類 (Type of Insurance)
・期間 (Period)
・保険等の契約者氏名 (Insurant Name)
・保険金等の受取人・続柄 (Beneficiary Name/Relationship)
・年間支払額 ((Estimated) Annual Paid Amount (from Jan. to Dec. 2016)
＜Regarding Certificates＞
28年分
税務署長殿
あなたの本年中の
合計所得額の見積額
(裏面ⓑ欄の金額)
万円
（1,000万円を超える場合は申告できません）
円
Concerning printed insurance:
In case insurance premiums were revised,
actual premiums may be different from the
printed ones. In this case, please submit
the deduction certificates, with the
premiums corrected in red. In this
connection, when dividend, etc. was
yielded, the deductible amount may be
decreased.