た20−04

飾らずに一本棒で書く
頂点を離す
静岡理工科大学
学生部長 様
原付・自動二輪利用許可願
曲げない
曲げない
離さない
私は本学の「学生の車両通学に関する規則」および下記誓約内容を遵守しますので、車両（原付自転
車・自動二輪）通学を許可していただきたく、提出書類を添えて申請します。
誓約内容
・私は二輪車を指定された場所のみに駐輪し、自己都合のため指定外箇所には駐輪しません。
・大学に駐輪する際、車両および関連する用具（ヘルメット等）は自己責任において管理します。
・卒業等で大学を離れる際には、駐輪車両は責任を持って撤去します。
※ この書類は機械で読取り処理を行います。
丁寧に読みやすい文字で記入すること。
申請日
学籍番号
氏
〒
－
平成
年
月
日
印
○
名
電話番号
現 住 所
電話番号
携帯電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
数字の１とｌエル・７や０ゼロとＯオーなど、紛らわしい表記はどちらなのか判るよう記入すること。
バイクについて
メーカー名
排気量
カタカナ
ＣＣ
車 種 名
車台番号
※
ナンバー
プレート
－
地
域
ひらがな
分類番号
一連番号
※ 車台番号とは、車体に刻印されたそれぞれのバイク固有の番号です。この番号は車両本体で確認する以外に、標識
（ナンバープレート）交付証明書、車検証、自賠責保険証明書等で確認できます。
提出書類
総ての用紙をＡ４サイズに統一し、○番号順に揃え書類左上角をホッチキス
止めして提出すること
④⑤⑥は用紙右上に赤
インクで学籍番号氏名
を記入して提出。
①原付・自動二輪駐輪場利用許可願（この書類）
②作文「私の安全運転」２００字以上
③自宅から大学までの略図
④自動車賠償責任保険証書の写し
⑤任意保険証書の写し
対人保証が無制限である事。運転する学生が保険の適用範囲内
である事。これらをマーカーで目立たせて提出すること。
⑥自動車運転免許証の写し
浜松
３００
た ２０－０４
ひらがな
注１ 貴方が記入した情報は、駐輪場利用者管理と学生データベースのために利用します。この使用目的の適正
な範囲を守り、その他の目的には使用しません。
注２ 駐輪する際は、ヘルメットやグローブ等を他の人が簡単に持ち去れる状態のままにして立ち去らないこと。
注３ ハンドルロック以外にも、頑丈なホイールロックなど各自で盗難防御策を施すこと。
2005.4
分類番号
地域
一連番号
学 務 課
自宅から大学までの略図
申請日
学籍番号
氏
名
平成
年
月
日
印
○
学
科
・
専
攻
学
学
籍
番
号
※
交
通
事
故
を
起
こ
さ
な
な
考
え
方
や
心
構
え
で
記
述
し
て
く
だ
さ
い
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タ
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ル
「
私
年
年
氏
名
い
た
め
に
、
ど
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よ
う
車
を
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転
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て
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安
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０
全
文
運
字
転
以
上
）
」
200
鉛筆書き不可。ペンで丁寧に記入すること。書くからには読む人がいます。漢字を使うべ
き所はしっかりと使うこと。文字の上手下手は仕方ありませんが丁寧に書いていないと判断し
た場合は受取れないことがあります。