中島みゆき楽曲出版使用申請 - ヤマハミュージックパブリッシング

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<申請者・請求先>
中島みゆき楽曲出版使用申請書*
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申請日
※請求先が異なる場合は別途ご連絡下さい。
T
年
日
月
槻ヤマハミユージックパプリッシング
開発グループ宛
住所:
名称:
代表者:
部署名・担当者:
Td 03-6894-0198
印
))
一一
一一
電話:(
ファックス:(
Fax:036894C206
貴社が管理する楽曲を下記出版物に使用したく申請致します。許諾された場合は、別紙「利用のご案内」の各条項を遵守し
使用することを、使用不可の場合は、下記楽曲の使用を一切行わないことをお約束致します。
◆出版物題目
(第
※前版許諾番号
版・刷)
P (再版の場合のみ、ご記入ください。初版は記入不要です。)
)β
、◆出版物企画内容
該当に0印: 曲集・哥矯司集/ピース/一般書籍/CD・VI、R添付用歌詞力ード/その他(
◆発行日:
年
◆掲載全曲数
月日◆税抜価格:
円◆発行部数
曲(出版物掲載の全ての曲数。中島みゆき楽曲以外も含めた全曲数)
※
(口歌詞ロメロディ
(口歌詞ロメロディ
(口歌詞ロメロディ
(口歌詞ロメロディ
)))))
①②③④⑤
◆使用楽曲名/使用形態(口印は該当にチエック)※6曲以上の場合は別紙にてりストを添付下さい。
*同じ楽曲を複数回使用する場合は楽曲名の後に使用回数をご記入ください。
*初めてご申請いただく出版物の場合は使用ページのコピーまたは原稿を添位して下さい。
(口歌詞ロメロディ
以下閥ヤマハミュージックノtブリッシング使用欄
申請者殿
コピーライト表示及び許諾表示については、別途ご案内の通りにご手配の上、校正を必ずお見せ下さい。
*許諾書*
年月日
別紙「利用のご案内」の各条項を遵守していただくことを条件に、上記申請楽曲の使用を許諾いたします。
使用料は弊社より別途請求書をお送り致します。
許諾番号
確定使用料観週
追加使用料
ヤマハ承認印
使用料ご請求
ロ/付で請求
書を発行致します。
、
P
¥
¥
(含む消費税等相当額)
(含む消費税等相当額)
(EBのないものは無効)
口処理済
2015.116