臓器移植法改正後の心臓移植・補助人工心臓の現況と将来展望

●第 49 回日本人工臓器学会大会　教育講演
臓器移植法改正後の心臓移植・補助人工心臓の現況と将来展望
東京大学重症心不全治療開発講座 / 東京都健康長寿医療センター
許 俊鋭，西村 隆，小野 稔
Shunei KYO, Takashi NISHIMURA, Minoru ONO
1.
り第一世代植込型 LVAD はほぼ姿を消した。1990 年代に始
緒　言
まった植込型 LVAD の BTT 長期治療成績が向上する中で，
本邦では 2010 年 7 月に改正臓器移植法が施行され，欧米
TAH よりも植込型 LVAD による DT（destination therapy）の
並みに「脳死を人の死」と認め，本人の自署による生前の承
展望が開けてきた 1) 。その後，Hear tMate ® VE LVAD と
諾を必要とせず家族の承諾で「脳死下」臓器提供が可能と
内 科 治 療 と の DT 症 例 を 対 象 と し た 無 作 為 比 較 試 験
なり，小児の心臓移植に大きな道が開けた。補助人工心臓
（REMATCH study）の結果 2)，2002 年に Hear tMate ® VE
（VAD）も 2011 年 4 月には 2 機種の定常流植込型左室補助人
LVAD の DT 使用が米国食品医薬品局（FDA）により承認さ
工心臓（LVAD）が正式に保険償還され，心臓移植登録症例
れた。2009 年に報告された第一世代 HeartMate® XVE と第
に対するブリッジ使用（BTT）が可能となり，心臓移植待機
二世代 Hear tMate Ⅱ® の DT 症例を対象とした無作為比較
症例の植込型 LVAD 在宅治療が始まった。
試験（HeartMate Ⅱ® Destination Therapy Trial）の結果 3)，
人工心臓には究極の心臓移植代替治療を目指した完全
置換型人工心臓（total artificial heart: TAH）と，開心術後の
高度心不全（体外循環離脱困難など）からの回復を目的と
した補助人工心臓（ventricular assist device: VAD）がある。
2010 年には Hear tMate Ⅱ® の DT 使用も承認され，現在，
欧米で DT 使用が急速に普及している。
2.
日本の心臓移植の現況と将来展望
TAH は 1982 年に Jar vik 7，2001 年に AbioCor ®（図 1 ⑥）が
心臓移植は年間 3,500 例が ISHLT Registr y に登録されて
臨床導入されたが，長期耐久性の問題から一般的普及は見
いる。日本では，改正臓器移植法が施行されるまでの 12 年
なかった。Jarvik 7 の後継機が SynCardia Systems TAH（図
間の心臓移植数が 69 例（平均 6 例 / 年）であったのに対し，
1 ⑤）である。VAD は当初，体外設置型 VAD（図 1 ①〜④）
改正後 15ヶ月間の心臓移植数は 44 例（平均 35 例 / 年）と飛
が短期使用デバイスとして用いられたが，免疫抑制剤サイ
躍 的 に 増 加 し た。 世 界 の 心 臓 移 植 成 績 4) は 5 年 生 存 率
クロスポリン A の臨床導入により 1980 年代に心臓移植は
70％，10 年生存率 50％程度であるが，2011 年 10 月までの
飛躍的に普及し，それとともに VAD の BTT 使用が発展し
本邦 113 例の心臓移植 10 年生存率は 96％であり，ISHLT
た。その中で第一世代植込型 LVAD として活躍したのが拍
Registry に比較して極めて良好な成績を示している。
LVAD である（図 1 ⑦
東京大学で施行された心臓移植を含む 21 例の 6 年まで
⑧）
。2000 年 前 後 に 長 期 耐 久 性 が 優 れ た 遠 心 ポ ン プ
の経過観察（図 2）では死亡例はみられなかった。2011 年 4
動流型の Novacor LVAD,
HeartMate ®
（EVAHEART ™，DuraHeart ®）や軸流ポンプ（Jarvik
2000，
月には 15 歳未満の脳死下臓器提供も始まり，今後，心臓移
Hear tMate Ⅱ®）などの小型の第二世代・第三世代の植込
植は年間 50 例程度まで増加すると予測される。一方，改正
型定常流 LVAD（図 1 ⑨〜⑫）が臨床導入され，2010 年に至
臓器移植法施行後，レシピエント登録も増加しており，心
臓移植待機期間は逆に長期化し，東京大学や国立循環器病
■著者連絡先
東京都健康長寿医療センター
（〒 173-0015 東京都板橋区栄町 35-2）
E-mail. [email protected]
研究センターの BTT 期間は平均 950 日にのぼっている。今
後，積極的なドナーアクションプログラムに取り組む必要
がある。
人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
21
①∼④体外設置型補助人工心臓
①
②
③
④
⑤ ⑥完全埋め込み完全置換型人工心臓
⑦ ⑧第一世代植込型補助人工心臓
⑤
⑦
⑥
⑧
⑨∼⑫第二・第三世代定常流植込型補助人工心臓
⑨
⑩
⑪
⑫
図 1 主な人工心臓
①ニプロ（東洋紡）VAD（国循センター型），②ゼオン VAD（東大型），③ BVS 5000（ABIOMED 社），④ AB5000
（ABIOMED 社 ）， ⑤ SynCardia Systems TAH（SynCardia Systems 社 ）， ⑥ AbioCor ® TAH（ABIOMED 社 ），
⑦ Novacor LVAD（WorldHear t 社），⑧ Hear tMate ® XVE LVAD（Thoratec 社），⑨ Jar vik 2000（Jar vik Hear t 社），
⑩ HeartMate Ⅱ®（Thoratec 社），⑪ EVAHEART ™（サンメディカル技術研究所）
，⑫ DuraHeart®（テルモ社）。
では年間 100 例程度の植込みが報告されている 6) 。本邦で
Survival (%)
100
は 2011 年まで，主に 30 年前に開発されたニプロ（東洋紡）
80
VAD が 2 ∼ 3 年に及ぶ心臓移植へのブリッジ（BTT）に用い
60
られてきた 7) ∼ 9) 。Novacor LVAD が 2004 ∼ 2006 年の 2 年
40
間，日本でも BTT 使用されたが普及しなかった 10) 。2007
年に「医療ニーズの高い医療機器」として指定された 4 種の
20
0
植込型補助人工心臓（Hear t Mate ® XVE，EVAHEAR T ™，
0
1
2
3
4
Years
5
6
7
8
図 2 東京大学心臓移植適応検討委員会で移植適応と判断され
た症例の遠隔成績（Kaplan-Meier Sur vival，2011 年 11 月
現在）
21 例の心臓移植症例は最長 6 年の経過観察で全例生存している。小児を中心
とした渡航移植症例の 5 年生存率は 50％と不良である。
JOTN 移植登録患者 112 名中 85 名，status 1：74 名，status 2：11 名。
BTT: bridge to transplant.
DuraHeart®，Jarvik 2000）の BTT 臨床治験，製造販売承認，
保険償還は順調に進んでおり，Hear tMate ® XVE の後継機
である Hear tMate Ⅱ® も製造販売承認申請中である。世界
市場では HeartMate Ⅱ® がこの数年間に 10,000 例以上の症
例に使用され，ほぼ市場独占状態にあるが，Hear tware
HVAD ™など第三世代の小型遠心ポンプ LVAD の台頭も著
しい 11) 。Jar vik 2000 や HVAD ™は小型でポンプポケット
を作成する必要が無く，心嚢内にそのままポンプを収める
3.
ことが可能であり，植込型右心補助あるいは両心補助デバ
補助人工心臓の現況と将来展望
イスとしても用いることが可能である。
本邦の VAD 治療は 1980 年に三井記念病院の症例に東大
日本における植込型 LVAD 臨床治験では対象の年齢や重
型補助人工心臓（後のゼオン VAD）が使用されたことに始
症度が異なるものの，欧米の BTT，DT に勝る長期成績を
。そして 2011 年 9 月まで 1,343 例が登録され，最近
示した。DuraHear t ® の欧州治験では 2 年生存率が 60％前
まる 5)
22
人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
て，Jarvik Heart 社など 4 つの研究チームが開発競争を展開
している。本邦でも，三菱重工と国立循環器病研究センター
を中心としたチームが第三世代小児用軸流ポンプ型植込型
LVAD の開発（NEDO 次世代機能代替技術の研究開発プロ
ジェクト）が進められており，5 年後の臨床治験を目指して
いる。
定常流植込型LVAD：20例
体外設置型ニプロVAD：54例
文　献
図 3 東京大学における補助人工心臓（VAD）治療成績
定常流植込型 LVAD 20 例の 4 年生存率 95％は，体外設置型ニプロ VAD 54 例
の 3 年生存率は 41％に対して有意に良好であった。
後であるのに対し，本邦治験では植込み 3 年後の現在，治
験 6 例全例が移植に到達し生存している。4 つの定常流植
込 型 LVAD の 本 邦 治 験 36 例 で は，70 ％ の 6 年 生 存 率
（Kaplan-Meier）が得られており，5 年生存率からは心臓移
植の国際水準に匹敵する。東京大学の VAD 治療成績では，
定常流植込型 LVAD 20 例の 4 年生存率は 95％であり，体外
設置型ニプロ VAD に比較して有意に高い生存率を示して
いる（図 3）
。
2011 年 4 月に EVAHEAR T ™，DuraHear t ® が正式に保険
償還されたが，BTT 適応であるため，60 歳以上の症例に対
しては保険償還されない。心臓移植の年齢制限を国際水準
と同じく 65 歳に改正するとともに，植込型 LVAD の DT 適
応の保険償還についても真剣に議論されるものと考えられ
る 12) 。もう一つの日本の課題は小児用 VAD の臨床導入で
あ る。 欧 米 の 標 準 的 な ブ リ ッ ジ デ バ イ ス で あ る Excor
（Berlin Heart 社）の医師主導による臨床治験が進みつつあ
るが，10 歳以下の小児心臓移植はまだ始まっておらず，小
児心臓移植環境の整備も急務である。米国では小児用植込
型 LVAD 開発プロジェクト“Pumps for Kids, Infants and
Neonates”
（PumpKIN）Preclinical Program が進行してい
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left ventricular assist device support: a destination rather
than a bridge. Ann Thorac Surg 62: 646-52, 1996
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N Engl J Med 345: 1435-43, 2001
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Investigators: Advanced hear t failur e tr eated with
continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med
361: 2241-51, 2009
4) The Registr y of the International Society for Hear t and
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5) 古田昭一，鰐渕康彦，井野隆史，他：補助人工心臓の臨床．
人工臓器 10: 657-60, 1981
6) 中谷武嗣：2011 年度補助人工心臓レジストリー報告．第
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8) Sasaoka T, Kato TS, Komamura K, et al: Improved long-term
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Circ J 75: 121-8, 2011
10) 許 俊鋭：埋め込み型 LVAS の臨床導入：ノバコア保険償
還 の 経 緯 と 今 後 の 課 題．Cardiovascular Med-Surg 7:
279-83, 2005
11) Stulak JM, Griffith KE, Nicklas JM, et al: The use of the
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after implantation of the Hear tMate II device. J Thorac
Cardiovasc Surg 142: e140-2, 2011
12) Kyo S, Minami T, Nishimura T, et al: New era for therapeutic
strategy for hear t failure: Destination therapy by left
ventricular assist device. J Cardiol 59: 101-9, 2012
人工臓器 41 巻 1 号 2012 年
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