ジェネシス・ピュア会員登録申請書

ジェネシス・ピュア会員登録申請書
この度は、ジェネシス･ピュア会員にご登録いただきありがとうございます。「メンバー登録ガイド」の記入見本を参照の上、楷書にてX送信して下さい。
記入方法等でご不明な点がありましたら下記のカスタマーサービスへお問合せ下さい。
申請者情報
年
月 日
メールアドレス
生年月日
氏 名
19
PC：
@
携帯：
@
連絡先
現住所
フリガナ
ー
都道
府県
□ 配送先は「会員登録申請書」の現住所と同じです。
ドコモ
ウィルコム
ソフトバンク
au
自宅：
(
)
携帯：
(
)
FAX：
(
)
□ 別の配送先を希望します。（以下の「配送先情報」にご記入下さい）
※「会員登録申請書」の現住所と異なる場合のみご記入下さい。
配送先情報 ※
連絡先
氏 名
フリガナ
配達先住所
フリガナ
〒
20 年 月 日
FAX送信先： 03-6745-5664（24時間受付）
フリガナ
〒
登録申請日
自宅：
(
)
携帯：
(
)
□ 今後ずっとこの配送先でお願いします。
□ 今回のみこの配送先でお願いします。※
ー
※次回までに届出がない場合は「会員登録申請書」の現住所に配送となります。
氏 名
スポンサー情報
フリガナ
スポンサーの連絡先：
スポンサーのID番号：
プレイスメント
※ 指定がない場合はスポンサー、または会社が決定します。
1．私をスポンサーの □ 左側につけて下さい。 □ 右側につけて下さい。
2．あるいは右記の場所に配置して下さい。
支払い方法 ※
□
カード名義
クレジット
カード種類
カード
/ID番号 の □左側 □右側
※ 入金確認後に商品を発送します。振込手数料はお客様負担となりますのであらかじめご了承下さい。
有効期限
□ VISA □ MASTER □ JCB
□ AMERICAN EXPRESS
月 / 20 年
ご署名
カード番号
楽天銀行 第一営業支店（支店番号251） 普通 7141600
口座名義：アクセステクノロジーソリューションズ合同会社ジェネシス・ピュア ジャパン
□
銀行振込
コード
□ 貯蓄
フリガナ
口座名義
□ 当座
支店名
□ 普通
※ ゆうちょ銀行(JP POST)の口座は利用不可。
口座番号
銀行名 口座種類
コミッション振込先
銀行コード
支店コード
フリガナ
IBO同意書
私はスポンサーからGenesis Pureに関する十分な説明を受け、
かつ、
この本会員登録申請書の一部であり、
添付されている
「Genesis Pure
会員規約」
を読み、
記載されているすべての内容・条件を十分理解した上でジェネシスピュア社のIBO(メンバー)として登録します。
また
「
Genesis Pure会員規約」
に記載されているすべての規約、
ボーナスプラン、
個人情報の取り扱いについても十分理解し、
同意します。
本登録
書の署名は、
すべて本人のものであり、
登録にあたり成人でなければならないこと、
かつ学生及び公務員では登録できないことを理解します。
弊社使用欄
申請者署名
同意書受理日
署名年月日：２０ 年 月 日 署名： 印
変更 □
IBO#
カスタマーサービス
電話番号： 03-4578-0252（受付時間：火曜日∼土曜日8:00∼13:00 ※日本時間） E-メール： [email protected]（24時間受付）
FAX番号： 03-6745-5664（24時間受付） URL ： http://www.genesispure.jp
Genesis PURE 13961 S. Minuteman Dr., Ste 200, Draper UT 84020, U.S.A.
TM
2011 ver.5
登録関連費用
※ 現在、登録関連費用を
特別免除。(期間限定)
□ 通常登録費・年間サポート費用
USD$47 (返金不可)
・初年度分のパーソナル･ウェブサイトへのアクセス権、
サポートチーム、バーチャルパック、
オフィスを含む。
・年間更新料はUS$27となります。
□ オートシップ会員登録時同時申込特別割引
USD$37 (返金不可)
・初回登録時にオートシップ(継続購入)をお申込みされますと
通常登録費US$47に対しUS$10の割引が適用されます。
初回注文内容
商品NO.
商品名
#JP0100 □ クレンズバランスビルド
スタートパック
#JP0200 □ 若さの泉スタートパック
#JP0002 □ ピュアパック
申請者氏名
フリガナ
◆必ずお読み下さい。
※オートシップとは2回目以降の定期注文のことで、
オートシップをお申込みされますと初回申込日から4週間
（28日間）
ごとに設定商品が自
動発送されます。
（オートシップ商品の内容は変更可能です。
ただし次回
（28日後）
発送前に当変更届けにて手続きが完了した場合に限り
ますので予めご了承下さい。
）
※支払方法が
「クレジットカード」
の場合は総合計の$USDでのお支払いとなり、
クレジット会社の為替レート、
および手数料が適用されます
。
詳細はクレジットカード会社にお尋ね下さい。
※支払い方法が
「銀行振込」
の場合は日本円での総合計の金額を下記銀行口座にお振込み下さい。
（振込手数料はお客様負担となりますの
で予めご了承下さい。
）
※オートシップで支払い方法が
「銀行振込」
の場合は、
お申込受付日、
またはオートシップ発送予定日の10日営業日以内に入金が確認出来
ない場合、
そのオートシップは無効となりますのでご注意下さい。
※商品の発送は入金確認後に行われ、
お届けは入金確認後７∼10営業日となります。
※商品1回毎は17,000円分迄配送となります。
・リキッドクレンズ
（3本） ・フュージョン
（2本）
商品内容
300
PV
卸売価格（税込）
送料及び手数料（税込）
・リキッドクレンズ
（3本）・ゴー・イン携帯用1ケース
（40パック）
300
$380.00（¥38,000）
$90.00（¥9,000）
・ノニ(1本) ・アサイ
（1本） ・ゴージ
（1本） ・マンゴスティン
（1本）
100
$130.00（¥13,000）
$40.00（¥4,000）
・ゴー・イン
（4本）
100
$120.00（¥12,000）
$40.00（¥4,000）
・ゴー・イン携帯用1ケース
（40パック）・アサイ
（1本）・ニュートリション
（1本）
・クレンザー（1本） ・トナー（1本）・モイスチャライザー（1本）・美容液（1本）
#JP0004 □ ライフバランスパック
・ゴー・イン携帯用1ケース
（40パック）
#JP0006 □ リキッドクレンズ
・リキッドクレンズ
（5本）
#JP0005 □ ホームバランスパック
#JP0009 □ エコ･ピュアパック
#JP0010 □ トリムパック ベリー
#JP0011 □ トリムパック カカオ
#JP0012 □ トリムパック コンボ
#JP0013 □ ７日デトックス ベリー
#JP0014 □ ７日デトックス カカオ
#JP0015 □ 30日デトックス ベリー
#JP0016 □ 30日デトックス カカオ
#JP0017 □ 30日デトックス コンボ
#JP0018 □ スキンケア
#JP0019 □ ファミリースタートパック
#JP0020 □ エナジー３PK
#JP0021 □ ファミリーパック
#JP0022 □ フュージョンパック
・エコ･ピュア8パック
（80粒）
・シェイク
（ベリー味）
（2袋）
・メタボリック
（2本）
・クレンズ
（1本）
・シェイク
（カカオ味）
（2袋）
・メタボリック
（2本）
・クレンズ
（1本）
・シェイク
（ベリーとカカオ各１）
・メタボリック
（1本）
・クレンズ
（1本）
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・クレンザー（1本）・トナー（1本）・モイスチャラウザー（1本）・美容液（1本）
・詳しくはお問い合わせください
・エナジー 3パック
（90個）
・リキッドクレンズ
（5本） ・エナジー３パック
（90個）
・ゴー・イン携帯用1ケース
（40パック）
・フュージョン
（4本）
100
110
100
110
110
110
220
220
260
260
260
121
1,500
100
321
100
$380.00（¥38,000）
$130.00（¥13,000）
$150.00（¥15,000）
$130.00（¥13,000）
$139.95（¥13,995)
$139.95（¥13,995)
$139.95（¥13,995)
$259.95（¥25,995)
$259.95（¥25,995)
$329.95（¥32,995)
$329.95（¥32,995)
$329.95（¥32,995)
$158.95（¥15,895)
$150.00（¥15,000)
$430.00（¥43,000)
$135.00（¥13,500)
・ニュートリション
（2本）・リキッドクレンズ
（1本）・エナジー１パック
（30個）
100
$135.00（¥13,500)
#JP0025 □ クレンズビルドパック
・コーラルカルシウム
（2本） ・リキッドクレンズ
（2本）
100
$130.00（¥13,000）
#JP0027
□ デイリー・ビルドパック ・デイリービルド
（56パック）
#JP0029
□ デイリー・ビルドとコンプリートパック ・デイリービルド
（56パック）
コンプリートビルド
（1個）
#JP0026 □ クレンズとエナジーパック
#JP0028
#JP0030
□ コンプリートデイリー・ビルドパック
□ アサイプラスパック
・ナチュラルクレンズ
（5本）
・リッキドクレンズ
（２本） ・エナジー１パック
（３０個）
・デイリービルド
（28パック）
コンプリートビルド
（2個）
・アサイプラス
（4本）
100
100
$30.00（¥3,000）
$25.00（¥2,500）
$25.00（¥2,500）
$35.00（¥3,500)
$35.00（¥3,500)
$35.00（¥3,500)
$78.00（¥7,800)
$78.00（¥7.800)
$82.50（¥8,250)
$82.50（¥8,250)
$82.50（¥8,250)
$31.00（¥3,100)
$1925.00（¥192,500) $485.00（¥48,500)
#JP0023 □ ビルドパック
#JP0024 □ ナチュラルクレンズ
$100.00（¥10,000）
$130.00（¥13,000）
$120.00（¥12,000）
$30.00（¥3,000)
$90.00（¥9,000)
$40.00（¥4,000)
$35.00（¥3,500)
$25.00（¥2,500）
$35.00（¥3,500）
$30.00（¥3,000）
100
$125.00（¥12,500）
$35.00（¥3,500）
120
$160.00（¥16,000）
$140.00（¥14,000）
$39.00（¥3,900）
$40.00（¥4,000）
PV
卸売価格
（税込）
送料及び手数料
（税込）
100
$130.00（¥13,000）
$30.00（¥3,000）
100
100
$140.00（¥14,000）
$37.00（¥3,700）
オートシップ注文内容
商品NO.
商品名
商品内容
#JP0002
□ ピュアパック
・ノニ(1本)・アサイ
（1本）
・ゴージ
（1本）
・マンゴスティン
（1本）
100
#JP0005
□ ホームバランスパック
・ゴー・イン
（4本）
100
#JP0009
□ エコ･ピュアパック
#JP0004 □ ライフバランスパック
#JP0006
#JP0010
#JP0011
#JP0012
#JP0013
□ リキッドクレンズ
□ トリムパック ベリー
□ トリムパック カカオ
□ トリムパック コンボ
□ ７日デトックス ベリー
#JP0014 □ ７日デトックス カカオ
#JP0015
□ 30日デトックス ベリー
#JP0017
□ 30日デトックス コンボ
#JP0016
#JP0018
#JP0020
#JP0022
#JP0023
□ 30日デトックス カカオ
□ スキンケア
□ エナジー３PK
□ フュージョンパック
□ ビルドパック
#JP0024 □ ナチュラルクレンズ
#JP0025
□ クレンズビルドパック
#JP0027
□ デイリー・ビルドパック #JP0026
#JP0028
#JP0029
#JP0030
□ クレンズとエナジーパック
□ コンプリートデイリー・ビルドパック
・ゴー・イン携帯用1ケース
（40パック）
・リキッドクレンズ（5本）
・エコ･ピュア8パック
（80粒）
・シェイク
（ベリー味）
（2袋）
・メタボリック
（2本）
・クレンズ
（1本）
・シェイク
（カカオ味）
（2袋）
・メタボリック
（2本）
・クレンズ
（1本）
・シェイク
（ベリーとカカオ各１）
・メタボリック
（2本）
・クレンズ
（1本）
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・別紙商品一覧をご参照下さい
・クレンザー
（1本）
・トナー
（1本）・モイスチャライザー
（1本）
・美容液
（1本）
Genesis PURE
TM
$120.00（¥12,000）
$40.00（¥4,000）
$40.00（¥4,000）
110
$150.00（¥15,000）
$25.00（¥2,500）
110
$139.95（¥13,995)
$35.00（¥3,500)
110
$139.95（¥13,995)
$35.00（¥3,500)
100
110
220
220
260
260
260
121
$130.00（¥13,000）
$139.95（¥13,995)
$259.95（¥25,995)
$259.95（¥25,995)
$329.95（¥32,995)
$329.95（¥32,995)
$329.95（¥32,995)
$158.95（¥15,895)
$35.00（¥3,500)
$78.00（¥7,800)
$78.00（¥7.800)
$82.50（¥8,250)
$82.50（¥8,250)
$82.50（¥8,250)
$31.00（¥3,100)
100
・ニュートリション
（2本）・リキッドクレンズ
（1本）・エナジー１パック
（30個）
100
$135.00（¥13,500)
$35.00（¥3,500)
・コーラルカルシウム
（2本）
・リキッドクレンズ
（2本）
100
$130.00（¥13,000）
$35.00（¥3,500）
・フュージョン
（4本）
・ナチュラルクレンズ
（5本）
・リッキドクレンズ
（２本）
・エナジー１パック
（３０個）
・デイリービルド
（56パック）
・デイリービルド
（28パック）
コンプリートビルド
（2個）
・アサイプラス
（4本）
100
100
100
100
100
120
100
$150.00（¥15,000)
$25.00（¥2,500）
・エナジー3パック
（90個）
□ デイリー・ビルドとコンプリートパック ・デイリービルド
（56パック）
コンプリートビルド
（1個）
□ アサイプラスパック
$130.00（¥13,000）
$135.00（¥13,500)
$130.00（¥13,000）
$120.00（¥12,000）
$125.00（¥12,500）
$140.00（¥14,000）
$160.00（¥16,000）
$140.00（¥14,000）
$30.00（¥3,000)
$40.00（¥4,000)
$25.00（¥2,500）
$30.00（¥3,000）
$35.00（¥3,500）
$37.00（¥3,700）
$39.00（¥3,900）
$40.00（¥4,000）
2011 ver.5