有 ・無 - 国際交流基金

2012年度
（独）国際交流基金被招聴音専用
OVERSEAS TRAVELINSURANCE CLAIM FORM
海外旅行保険金請求書（裏面診断書）
TO：NIPPONKOAINSURANCE C0，．LTD．
請求日 年 月 日
日本興亜損害保険株式会社 御中
本書の内容が事実と相違ないことを確認し、また、下記の内容に同意し保険金を請求いたします。
川erめymakeacl由mforinSur抑CやbeneRts．bycon扇mingmeaccuracyofthe・COntentShereof andalsobyagreeingtothem弛ersmentlOnedbelow・
【個人惜掛二関するご案内】【NobceonHandlingDfPerSOna‖nfo−ⅦabOn】
当社は取得した個人情報（過去および将来に取得するものを含みます。以下同様とします。）を保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定等）・引受判断および各種サービスの提供のために利用しますbなお耶軋た個
人情報は、法令により認められた場合を除き、当該利用日的以外には利用しません。
weusepe汚OnalinfornatJOn（includ．ngthepersona■inforrnatJOnalreadyacquiredintJlePaStandthattobeacqulredlnthefuture−Wh■ChappliescorTeSPOndindytotLlefoIIowing）lnOrderto■mpLeTnentinsurancecontTaCtS
（indudingadudiG頭ngonpaymentofinsurancemoney抑dca■cula血nofthea■¶Ount）・tOdeterminewhe仙即0川OttOUnderwrke・訓dtop「○∨−deva血usserⅥCeS
weherebyrepresent触ItWelVillnotuseanyacquiredpersondinforma血nforanyp叩OSeSOtherthanmepurposerefemdtoaboveunless■tSUSeisapproVedbylawsandordinances・
日本興亜綾盲保険損害保険株式会社 御中 TO：NlPPONKOAINSURANCE CO・．LTD▼
私は上記【個人情弓掛こ関するご案内】を確認し下記項目（①から⑤）に同意します。
Ihe．虎y。。。6m仇eab。Ve【No心。eOnHandlingOfPerson8日∩ねm武仰】、anda耶etO伽matters（①to⑤）me仙抑dbelov一一
①貴社が、保険事故の原因、内容、損害・責任の程度の確臥損害賠償義務者への求償手続等のために、保険事故の関係者（保険事故の当事者、損害保険会社・共済、医療戦乱修理業者等をいいますJ・業務委託先條険
代理店を含みます。）、警察署、消防署、その他必要な関係先に対して個人情報の提供を行い、またはこれらの者から提供を受けること。
②貴社が契約者に対して、事故状況、経乱支払内容等の情報について提供すること。
③貴社が保険制度の健全な遷宮のために（社）日本損害保険協会、損害保険料率凱卦陰構・貴社のグループ会社、他の損害保険会社・共済等に個人情報の提供または脛人データの登録を行い・またはこれらの者から提供を受
ける場合があること。
④貴社が、再保険金の受領のために再保険引受会社等に個人情報の提供を行う場合があること。
⑤他の保険契約等がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に関して、貴社の負担部分を超える頴を求償するために必要な情掛支払責任顎等契約の内容、損害額等事故に関する情乱支払保険金等に関する情
報）を、貴社がその保険契約等の損害保険会計共済等へ提供すること、また、その損害保険会社・共済等から提供を受け、利用すること・その損害保険会社・共済等が貴社へ提供すること・また、貴社から提供を受け、利用するこ
と。
＜機微（センシティブ）情報の取扱＞
貴社が、事業の適切な運営を確保する必要性から菓務遂行上必要な範囲で医療健康情報等の稔鋸センシティブ）倖掛過去および将来に取得するものを含みます。）を取乱利用または第三者・委託先に提供することがあること。
なお本書の写真複写も本署と同じ効力があるものと認めます。
①To叩Vldew仙ortobe叩両edbythepardesrelatedt01nSUredaccidentS事．仇ea辟ntSandrepres帥bdvestowhiGhre■evantbus■neSSisconsかd（indddnninsuranGeagenCies）・
鵬p01i￠eStぬ）nS．后reぬbonsandotherorganiza血ms￠OnGemed・Pe帽Ona−informahnwhichisneGeSSaけtOiden的触らaUSeSanddetailsoftheinsu「edaGGidentde訂eeSOfdamage
andliabilibes．さndtofo】lowGl扇mpro￠eedngsagahst仙epersonliableforindemnity・
傘The血veJpa沌esrel如dtoinsuredaGGidentS【meanS伽pe柑0nS／pa沌eSdirecdyinvo−vedin也eaccid帥tnOn一】ihinsuranGeGOmPanie80rm血al扇denterpパses・medlca】ins血dons
andrepairerS▼
（喜汀opro扇depolicyho柑e帽W仙nforma血nontheractSqf仙eaGCident．course．anddetai】of仇epayment・
③丁。Pr。扇dew鮎pers。nali。fmab。。，t。re卵terperSOnaldabw帆Ortobepro扇dedsuchinformabonand′ordatabyU−eGene帽＝hsuranceAssoc・ab。nDfJap机heNon￣UfelnsuranGeRahg
Drg即−iz鵬onofJap机yOura庁轟atedcom叩ies・Othernpn一一ifeinsuranGeCOmPaniesoHn血a】aident叩nSeSbrthepurposeofensunngappr叩パatep叩¶entOFinsuranGembneY・PreVenもon
ofi脂gaHnsuranceclaims．andsoundoperadonsofinsuranceinsdtutions・
④ToproVldereinsuranceunden〝dtersw正hpersondinformat」0nneCeSSarytOreCeivereinsur即1GemOney・
⑳n仇e。aSeWhe．elami。Suredby。the．i。Su，ame．et。，．tOPrO扇desuGho仙川On一】ifeinsUr紺CeCOmPanyDrmutualaid印t印南ew仙myinsurance盲nf。nmti。nneCeSSaryforclaimingareimbursementofthepor七〇M
exGeSSOftheamountofresponsibilityo†yourco叩any（ie・inbmauonond由ilso−仙川SUranCeCOntraGtSuChas崗bitity■細孔ontheacc■dentsuchastheamountofdamagesUSbined・andono廿−ermatterSSUChasthe
indemnkypaid），andtobeprov−dedkfromthemか−duse■tOrforth鋸ntOP・0Videittoy。urCOmpany。rt。bepr。Vtdedit打帥yOU川OmPanyanduseiし
くHand】ingofSensidvelnformaもon〉
Toacquire，USe．Orhave肋irdpaltksand′orconsigneesacquireanduse・W仙川ntherangerequiredforconducdngbusinesS・S即Si山e
medicaland／orhea仙inform癒0∩（incIudingthes帥Siかeinforma血nalreadya叩iredinthepastortobeacquiredinthehure）soasbseGureapPrOPバatebusinessoperabons・
Aphoto￠OPyOfthisformshaHbeGOnSideredase恥Gbveandvdidas軌eo両nal・
関係者各位 TowhomitmayGOnGem
被保険者を診療または治療したすべての病院、医師又は関係者が保険会社又はその指名する者に、被保険者に関する全ての疾病・傷害の記録を提供することを下記著名人は承認し、たします。
なお本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと盗めます。
≠einSuredherebyauthoパzeanyhDSPita■．physici飢OrOtherpersonwhohaS如土endedore旭Minedtheinsured・bhmishtotheGO叩any・Ort08utho血edrepresentabve・
肌yanda11informa血n血hre5PGttO抑ySicknessor■小叩．med−Ca川istory・￠DnSU■b血n・PreSG向直onsorけeab¶enLandcopiesofallhospidorrnediGalrecords・
Aphotoねむcopyofthisau仇0■1Zaも0nShallbeGOnSideredaSe侮ctlVeandva！idaS軸eohかal・
保 険金
請求 者
C L へIM A N T
フ
リ
がナ
住所
勤我先
OCCUPATIO N
性別
S E X A DD R ES S
保険契約者
（
申込人）
フ
l用￣
ナ
霊宝惣
自宅
連絡先
T EL
女F 年齢 A G E
蕊
粛「、
勤務先
滞在期 間
D uration of S ta y
〒160−0004 東京都新宿区四谷4−4−1
独立行政法人 国際交流基金
2013年3 月未まで
特約期間
証券番号
男 M 放課支社
XOO579278
公務1課（
43051）
代理店
”
国籍
N atio na lity
賽一成和
（
0665155）
同一危険を担保する他の保険契約がありますか （紙面不足の場合は別紙に同じ要領でご記入の上、添付下さい）
DOYOUHAVEANYCONCURRENTtNSURANCEPOuClESCOVERINGTHESAMERtSK？
証券番号
有 ・無
YES
NO
POLICY
証券番号
POUCYNO．
有の場合、右記にご記入下さい
lFYES．PLEASEWRrTEFILLINTHEFOLLOWlNG
保険金請求額 AMOUNTOFCLAJM
NO＿
事故状況を裏面にご記入下さい
委 任 状
POWER OFATTORNEY
私は上記保険金請求者を代理人と定め、本件事故
に係わる海外旅行保険金の請求受領に関する
一切の権限を委任します。
保険金銀行振込指図
Ⅰ，BElNGLAWFULLYENTtTLEDTODOSO，
HEREBYAPPOlNTTHEABOVECLAIMANT
MAYTRUEANDLAWFULREPRESENTATIVE
FORMETOCLAIM ANDRECEIVE
lNSURANCEMONEYUNDEROVERSEAS
TRAVELINSURANCECONTRACT
REGARDINGTHELOSSHEREINMENTIONED．
住所 ADDRESS：
保険金は下記口座にお支払い下さい。振込をもって支払いがなされたものと認めます。
PLEASEREMTTTHElNSURANCEBENEFZTSTOTHEBANKACCOUNTBELOW．
lADMrTTHATREMmANCESHALLCONSTrTUTEPAYMENTTHEREOF．
フリがナ
銀行 信用金庫
BANlく
［］普通 SAV川GS
ロ 当座CHECK川G
口座A／C
番号No
記名捺印あるいは署名 SlGNATURE
（未成年者の場合は親権者）
口座名義人 ACCOUNTHOLDERSNAME
（カタカナ）
代理店受付日
2012／ ／
保険会社受付日
2012／ ／
■必ずご記入下さい。
病
日時 D A T E年 A N D T IM E O F A月 C C ID E N T ／TL L日
N E S S PA MM 場 所 P L A C E
の丸
状 況 原 因 等 C JC U M S T A N C E S （出 きる限 り詳 しくお 書 き下 さい ）
状
況事
故
1 証 人 が 親 族 の み の 場 合 、親 族 の 方 の 証 明 で結 構 です 。
上 記 の 通 り事 故 を確 認 します
証
人
欄
住所
記 名 捺 印 届出 官公署 名
届出 人氏名
届出 年月 日
受理番 号
印
被 保 険 者 との 関 係
A T T E N D IN G
P H Y S lC IA N 、S
s T A T E M E N T （診 断 書 ）
本 診 断 書 は 保 険 金 請 求 が 月 安 と して 1 1 〉
万 円 以 上 にな る場 合 の み お 取 り付 け 下 さい 。
P A T IE N T ’s B IR T H D A Y （患 者 生 年 月 日 ） M onth （
月 ） D ay （日 ） Y ea r（年 ） P A TIE N T 、s N A M E （
La st N am e，F irst N a m e ）
患 者 氏 名 （姓 名 ）
SEX （
性 別）
M 男 F女
IF P A T tE N T H A S H A D S A M E O R S IM lLA R P R IO R lL L N E S S ．P L E A S E
D A TE W H EN C U R R EN T ILLN E S S （
F ir st sym ptom ）
A P P EA R ED O R IN J U RY （
A c cide nt）O C C U R E D G lV E F tR S T D A T E O F M A N IF E S T A T IO N
（既 往 症 有 りの 場 合 、最 初 の 発 病 日 を ご 記 入 下 さ い ）
（
発 症 日、受 傷 日）
M o nth （月 ） D ay （日 ） Y e ar（年 ）
M onth （
月 ） D ay（日 ） Y ea r（年 ）
D IA G N O S lS O R C O N D m O N O F ILL N E S S O R IN J U R Y （診 断 名 ま た は 症 状 ）
IF P A T IE N T W A S IN J U R E D ，P LE A S E G IV E P LA C E O F A C C ID E N T ．
（傷 害 事 故 の 場 合 、受 傷 場 所 を ご 記 入 下 さ い 〉
D A T E （S ）O F S E R V lC E S （治 療 又 は 入 院 期 間 ）
M on th H O M E V IS lT （
S ） F R O M （往 診 ） （月 ） ￣
詣 汀 W ea r M o nth D ay T O ￣
召 訂 （月 ） て盲 丁 O UT PA T］
E N T C A R E （外 来 通 院 ） F R O M （月 ） て ∈汀 ￣
巧 打 H O S P IT A u Z A T tO N （入 院 ） F R O M （月 ） て 百 丁 D a y T O （月 ） （日 ） Y ea r
H O W M A N Y ？ で 訂 H O W M A N Y ？ （年 ） て 所 l l ￣ て盲 r ￣
巧打
M E DIC AT lO N （医療 費 ）
H O SP rTA U ZA T10 N （
入 院 費 ） O T HER C H A RG E S （
その他）
A D D R ES S （
住 所）
P H O N E N O ．
（
電話 番号 ）
FA X N O ，
（
ファクシ ミリ番 号 ）
D A T E O F P R EP A R A T lO N （作 成 日付 ）
M onth （
月 ） D a v （日 ） O P ER AT IO N （手術 責 ） Y e ar （
年 ） T IM E S
（回 ）
TO
■
召 打 W A S P R tV A T E N U R S E R E Q U IR E D ？（
付 添看護必要 性の有無 ）
ロ Y E S 要 す d av s （ 日 間 ） ロ N O 不 要
lT E M IZ E D A M O U N T P A ID T O H O S P rT A L C U N IC ＆／O R D O C T O R （治 療 実 費 の 明 細 ）
C O N SU LTA 10 N FE E （
診 療 費 ） LA B O RA TO RY TE ST S （
諸 検 査 費 ） T O T A L （合 計 ）
T lM E S
（回 ）
D A T E O F FIN A L A S SE S M E N T
M （月 ）
D （日 ）
Y（
年）
□ 1 ．H E A L ED （治 癒 ）
［コ2 ．T R T M E NT C O NT IN U EIN G
□ 3 ．R E F ER R ED （転 院 ・転 医 ）
口 4 ．D IS C O N T IN U ED （
中止 ）
□ 5 ．D E A T H （死 亡 ）
S JG N A T U RE （署 名 又 は 記 名 捺 印 ）O F A T T E N D IN G P H Y S IC IA N （
担 当医 ）