租税条約実施特例法に基づく届出書(居住地国の異動)

記入見本
租税条約実施特例法に基づく届出書 （居住地国の異動）
＜使用における注意点＞
・過去、当社に税務上の居住地国を届け出ていただいており、税務上の居住地国に異動が生じた際に使用いただく届出書です
・居住地国に異動が生じることとなった日から３ヵ月を経過する日までに届け出てください
・当書面を当社に届け出ていただく際、居住地国の確認できる本人確認書類（写）を添付ください
当書面は、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」に基づき、当社のお客
さまが居住地国の届け出を行なうものです。
内容をご確認のうえ、正確にご記入をお願いいたします。
QA77621C
（910）
Ⅰ．署名
私は、非居住者にかかる金融口座情報の自動的交換に際し、租税条約実施特例法に基づき、金融口座情報に関する届け出
をいたします。また、同法の要請に基づき、貴社が当該保険契約に関する情報を国内当局に開示し、国内当局が租税の賦課・
徴収等のためにこれを利用することに同意します
2017
−
12
届出書記入日
証券番号
年
6
月 1 0 日
若葉　健
届出者氏名
3456 78
Ⅱ．異動前後の税務上の居住地国の申告
国名（
アメリカ合衆国
）
税務上の居住地国が日本の場合のみご記入ください（Ⅲ．は記入不要）
生年月日（ 年 月 日）
異動後の税務上の居住地国
現住所（
）
※税務上の居住地国が日本で上記現住所が日本以外の場合はその理由
（ ）
国名（ イ
異動前の税務上の居住地国
ギリス
）
Ⅲ．届出項目 ※異動後の税務上の居住地国を、アルファベット・ブロック体（大文字）、左詰めで記入ください
K E N
1
氏名
（Name）
60
W A K A B A
120
61
生年月日(Date Of Birth)
121
1 9 7 0
西暦
201
9 9 9
261
N E W
321
現住所
(Address)
A B C
128
0 1
月
日
S T R E E T ,
260
# 9 9 9
320
Y O R K
380
440
441
500
501
560
U .
郵便番号(Zip Code)
0 1
381
601
国名(Country)
年
660
S .
661
1 9 9 9 9 9 9 9 9
670
税務上の居住地国が住所と
異なる場合（居住地国を有し
ない場合を含みます）の理由
※日本の個人番号（マイナンバー）は記入しないでください
外国の
納税者番号
701
741
805 806
809 810 811
証券番号（証書）
被年齢 関係者
相続人
債権者区分
手続
ユニット
発行されていない、もしくは発行国の法令により提供できない
証券区分
会社用欄
801
手続拠点
コード
725
9 1 2 - 3 4 - 5 6 7 8
AEOI
ステータス
ステータス査定日
819 820 821 822 823 824 826 827 828
国CD 届出国 帳票CD
国CD
835 836 837 838 839 840 841
3 1
保存
（本）
7年 満了後要裁断 65819 2016.12
租税条約実施特例法に基づく届出書 （居住地国の異動）
＜使用における注意点＞
・過去、当社に税務上の居住地国を届け出ていただいており、税務上の居住地国に異動が生じた際に使用いただく届出書です
・居住地国に異動が生じることとなった日から３ヵ月を経過する日までに届け出てください
・当書面を当社に届け出ていただく際、居住地国の確認できる本人確認書類（写）を添付ください
当書面は、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」に基づき、当社のお客
さまが居住地国の届け出を行なうものです。
内容をご確認のうえ、正確にご記入をお願いいたします。
QA77621C（910）
Ⅰ．署名
私は、非居住者にかかる金融口座情報の自動的交換に際し、租税条約実施特例法に基づき、金融口座情報に関する届け出
をいたします。また、同法の要請に基づき、貴社が当該保険契約に関する情報を国内当局に開示し、国内当局が租税の賦課・
徴収等のためにこれを利用することに同意します
年
届出書記入日
月
日
届出者氏名
−
証券番号
Ⅱ．異動前後の税務上の居住地国の申告
国名（
）
税務上の居住地国が日本の場合のみご記入ください（Ⅲ．は記入不要）
生年月日（ 年 月 日）
異動後の税務上の居住地国
現住所（
）
※税務上の居住地国が日本で上記現住所が日本以外の場合はその理由
（ ）
異動前の税務上の居住地国
国名（
）
Ⅲ．届出項目 ※異動後の税務上の居住地国を、アルファベット・ブロック体（大文字）、左詰めで記入ください
60
1
氏名
（Name）
120
61
生年月日(Date Of Birth)
現住所
(Address)
国名(Country)
郵便番号(Zip Code)
121
西暦
年
128
月
日
201
260
261
320
321
380
381
440
441
500
501
560
601
660
661
670
税務上の居住地国が住所と
異なる場合（居住地国を有し
ない場合を含みます）の理由
※日本の個人番号（マイナンバー）は記入しないでください
外国の
納税者番号
701
725
741
805 806
809 810 811
証券番号（証書）
被年齢 関係者
相続人
債権者区分
手続
ユニット
証券区分
会社用欄
801
手続拠点
コード
発行されていない、もしくは発行国の法令により提供できない
AEOI
ステータス
ステータス査定日
819 820 821 822 823 824 826 827 828
国CD 届出国 帳票CD
国CD
835 836 837 838 839 840 841
3 1
保存
（本）
7年 満了後要裁断 65819 2016.12