任意届出書(租税条約実施特例法に基づく届出書(任意届 個人))

記 ⼊ ⾒ 本
租税条約実施特例法に基づく届出書
（任意届
個⼈）
＜使⽤における注意点＞
・過去、当社に税務上の居住地国を届け出ていただいたことがない場合に任意で使⽤いただく届出書です
（過去、税務上の居住地国を当社へ届け出ていただいたことのある⽅は異動届出書にて届け出ください）
・当書⾯を当社に届け出ていただく際、居住地国の確認できる本⼈確認書類（写）を添付ください
当書⾯は、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法⼈税法及び地⽅税法の特例等に関する法律」に基づき、当社の
お客さまが居住地国の届け出を⾏なうものです。内容をご確認のうえ、正確にご記⼊をお願いいたします。
ＱＡ７７６１５Ｃ（910）
Ⅰ．税務上の居住地国の申告
⽣年⽉⽇・現在お住まいの住所を以下にご記⼊ください
□ ⽇本
税務上の居住地国を
チェック・記⼊くださ
い
（Ⅱ．は記⼊不要）
☑ ⽇本以外
⽣年⽉⽇（
年
⽉
⽇）
住所（
）
税務上の居住地が⽇本国以外の場合は、以下に国名をご記⼊ください
国名（ アメリカ合衆国
）
Ⅱ．届出項⽬
※税務上の居住地国が⽇本以外の場合のみ、アルファベット・ブロック体（⼤⽂字）、左詰めでご記⼊ください
1
⽒名
60
Ｋ Ｅ Ｎ
Ｗ Ａ Ｋ Ａ Ｂ Ａ
61
(Name)
120
121
⽣年⽉⽇(Date Of Birth)
⻄暦 １ ９ ８ ３ 年
201
９ ９ ９
０ ６⽉
Ａ Ｂ Ｃ
128
０ １⽇
Ｓ Ｔ Ｒ Ｅ Ｅ Ｔ ，
260
＃ ９ ９ ９
261
320
Ｎ Ｅ Ｗ
現住所
(Address)
Ｙ Ｏ Ｒ Ｋ
321
記
381
441
501
⼊
⾒
380
本
440
500
560
601
国名(Country)
660
Ｕ ． Ｓ ．
郵便番号(Zip Code)
661
670
９ ９ ９ ９ ９
税務上の居住地国が住所と
異なる場合（居住地国を有し
ない場合を含みます）の理由
※⽇本の個⼈番号（マイナンバー）は記⼊しないでください
外国の
725
701
納税者番号
９ １ ２ － ３ ４ － ５ ６ ７ ８
741
□ 発⾏されていない、もしくは発⾏国の法令により提供できない
Ⅲ．署名
私は、⾮居住者にかかる⾦融⼝座情報の⾃動的交換に際し、租税条約実施特例法に基づき、⾦融⼝座情報に
関する届け出をいたします。また、同法の要請に基づき、貴社が当該保険契約に関する情報を国内当局に開
⽰し、国内当局が租税の賦課・徴収等のためにこれを利⽤することに同意します
届出書記⼊⽇
証券番号
会
社
⽤
欄
801
２０１７年
１⽉
１０⽇
１２ － ３４５６７８
⼿続拠点
⼿続
コード
ユニット
805
806
証
債
券
被年齢
証券番号（証書）
区
関係者
810
権 相
者 続
区 ⼈
分
分
809
若葉
届出者⽒名
811
819
820
821
822
823
824
ＡＥＯＩ
ステータス査定⽇
ｽﾃｰﾀｽ
826
827
健
828
国ＣＤ
835
836
837
帳票ＣＤ
840
841
２ １
保存（本）7年
満了後要裁断 65820
2016.12
租税条約実施特例法に基づく届出書
（任意届
個⼈）
＜使⽤における注意点＞
・過去、当社に税務上の居住地国を届け出ていただいたことがない場合に任意で使⽤いただく届出書です
（過去、税務上の居住地国を当社へ届け出ていただいたことのある⽅は異動届出書にて届け出ください）
・当書⾯を当社に届け出ていただく際、居住地国の確認できる本⼈確認書類（写）を添付ください
当書⾯は、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法⼈税法及び地⽅税法の特例等に関する法律」に基づき、当社の
お客さまが居住地国の届け出を⾏なうものです。内容をご確認のうえ、正確にご記⼊をお願いいたします。
ＱＡ７７６１５Ｃ（910）
Ⅰ．税務上の居住地国の申告
⽣年⽉⽇・現在お住まいの住所を以下にご記⼊ください
□ ⽇本
税務上の居住地国を
チェック・記⼊くださ
い
（Ⅱ．は記⼊不要）
□ ⽇本以外
⽣年⽉⽇（
年
⽉
⽇）
住所（
）
税務上の居住地が⽇本国以外の場合は、以下に国名をご記⼊ください
国名（
）
Ⅱ．届出項⽬
※税務上の居住地国が⽇本以外の場合のみ、アルファベット・ブロック体（⼤⽂字）、左詰めでご記⼊ください
1
60
61
120
⽒名
(Name)
⽣年⽉⽇(Date Of Birth)
⻄暦
121
年
128
⽉
⽇
201
260
261
320
321
380
381
440
441
500
501
560
601
660
現住所
(Address)
国名(Country)
郵便番号(Zip Code)
661
670
税務上の居住地国が住所と
異なる場合（居住地国を有し
ない場合を含みます）の理由
※⽇本の個⼈番号（マイナンバー）は記⼊しないでください
外国の
725
701
納税者番号
741
□ 発⾏されていない、もしくは発⾏国の法令により提供できない
Ⅲ．署名
私は、⾮居住者にかかる⾦融⼝座情報の⾃動的交換に際し、租税条約実施特例法に基づき、⾦融⼝座情報に
関する届け出をいたします。また、同法の要請に基づき、貴社が当該保険契約に関する情報を国内当局に開
⽰し、国内当局が租税の賦課・徴収等のためにこれを利⽤することに同意します
届出書記⼊⽇
年
証券番号
会
社
⽤
欄
801
⽉
⽇
届出者⽒名
－
⼿続拠点
⼿続
コード
ユニット
805
806
証
債
券
被年齢
証券番号（証書）
区
関係者
810
者 続
区 ⼈
分
分
809
権 相
811
819
820
821
822
823
824
ＡＥＯＩ
ステータス査定⽇
ｽﾃｰﾀｽ
826
827
828
国ＣＤ
835
836
837
帳票ＣＤ
840
841
２ １
保存（本）7年
満了後要裁断 65820
2016.12