尿膜管疾患 14例の臨床的検討 - Kyoto University Research

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尿膜管疾患14例の臨床的検討
宍戸, 俊英; 三浦, 一郎; 渡辺, 和吉; 野田, 治久; 林, 建二郎;
桶川, 隆嗣; 奴田原, 紀久雄; 東原, 英二
泌尿器科紀要 (2005), 51(11): 731-735
2005-11
http://hdl.handle.net/2433/113725
Right
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Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
泌尿紀要 5
1:7
3
1
7
3
5， 2
0
0
5年
7
3
1
尿膜管疾患 1
4例 の 臨 床 的 検 討
宍戸俊英，三浦一郎，渡辺和吉，野田治久
林建二郎，橘川隆嗣，奴田原紀久雄，東原英二
杏林大学泌尿器科学教室
URACHALANOMALIESANDTUMOR:CLINICALINVESTIGATION
OF1
4CASES
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者
尿膜管遺残は成人の約
議
吉
1
=
1
2%に認められ，稀に膿蕩形
果
l.年齢と性
成や悪性腫壌の発生が報告されている. しかし，有効
尿膜管膿蕩は 1
0例で，うち男性 7例，女性 3例.
な画像診断や治療法に関しては十分確立されていると
齢 は 19-77歳 ， 平 均 4
2歳 で あ っ た . 尿 膜 管 癌 は 4例
はいえない.今回当科において偽肉腫を含む尿膜管膿
7歳
で，男性 2例，女性 2例.年齢は 48-81歳で、平均 6
蕩1
0
例と尿膜管癌の 4例を経験したので画像診断，治
あった (
T
a
b
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e1
)
.
療法を中心に若干の文献的考察を加えて報告する.
2
. 臨床症状と診断
臨床症状は尿膜管膿傷患者において下腹部痛/臓部
対象と方法
排 膿 (5例)， 発 熱 (4例)が多く，肉眼的血尿は l
1
9
9
5年 9月以降 9年間に当科において経験した尿膜
例のみであった.尿膜管癌患者では全例で無症候性肉
管疾患 1
4
例を対象とした.診断は最終病理診断にした
眼的血尿を認めた.尿細抱診は尿膜管膿:虜患者で
がい，良性と悪性とに分けた.前者は尿膜管遺残濃蕩
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I8例
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I2例 で あ っ た . 尿 膜 管 癌 で は
や嚢腫，肉芽鰻，偽肉腫を尿膜管1
農場として，後者は
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I2例
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sIV1例であった.
尿膜管癌として記載した.年齢，性別，症状，尿膜管
重傷マーカーの上昇を
尿膜管癌患者 4例中 3例で血清1
遺残タイプ，麗場マーカー，画像診断，治療，予後に
認めた.跨脱鏡検査は尿膜管瞬痩の 2例を除く 1
2例に
つき調査した.画像診断はエコー，
CTスキャン，
MRIについて，治療法は手術療法について検討した.
施行しており，腫痛が確認されたのは 8例ですべて腸
脱頂部に存在していた.尿膜管膿蕩では有茎性腫癌が
泌尿紀要
732
5
1巻
1
1号
2005年
Table 1
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例
症
齢
年
性
別
症状
遺
型
残
1
9 M 隣痛，下腹 瞬棲
CEA CA19θ
正常
正常
エコー
所見
嚢低胞エコー
CT
MRI
治療
病期
断
病
診
理
I
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膏
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号
，T2低 尿膜管摘除術
膿蕩
予後
NED
。
。
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尿
嚢
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膜管
。
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経尿道的切除
悪
見
性
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所
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。
ン
イ
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辺
縁
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り影
尿膜管摘除術
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肉
症
芽性
。
。
。
低腫癌エコー
辺あ縁り造影 T
高l
信
低
号
， T2 勝
尿
膜
脱
管
部
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肉
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.
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.
。
低嚢胞エコー
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等l
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T2 尿膜管摘除術
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1 M 下腹部痛嚢胞
7 7
。
ク
低嚢胞エコー
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T
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信
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号
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脱
管
部
摘
切除十
炎
肉
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性
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血
痛
尿
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8 3
。
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浸蕩潤性腫
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I一
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偽肉腫
，
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.
。
。
ク
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2 2
脱
発
炎性腸
8 F 再
3 2
3 M 下腹排膿
痛
，
4 6
嚢胞
。
隣痩
0 F 下腹部痛嚢胞
5 5
7 M 臓部排膿麟痩
6 7
1 M 排膿
9 2
臓棲
1
0 2
4 M 排膿
ン
イ
1
1 4
8 M 尿肉眼的血 品
ー
、
骨
室
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ク
。
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辺あ縁り造影 T
等l
一
高
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信
，
号
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管
摘
腔
鏡
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膿蕩
。
辺
あ
縁
り造影
膿蕩
。
腹
管
摘
腔
鏡
除下尿膜
6
.
2
正常
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一
高
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信
，
号
T2 尿
勝
膜
脱
管
部
摘
切除 +
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l
l
l
C
低
腺
分
癌化
NED
。
肉眼的血
1
2 8
0 M 尿
。
正常
正常
不癌均一腫
信l
，
号 T2 低
均内部一ほほ T
尿
跨
膜
脱
管
部
摘
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l
l
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A
膿
高
痛
分化
1
3 6
1 F 尿
肉眼的血
。
正常
3
8
.7
不癌均一腰
ー
内部不均
摘
尿
膜
÷
管
新
腸
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脱
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l
l
l
A
腺高癌分化 4
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カ月
1
4 8
1 F 尿
肉眼的血
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尿
脱
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管
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9死
カ月
l
l
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D 腺高癌分化 癌
:施行せず， CEA正常 2
.
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l以下， CA19-9正常 3
7U/ml以下.嚢抱:尿膜管嚢胞.憩室:尿膜管憩室. NED:n
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2例で，うち i例は乳頭状であった.広基性腫癌は 2
れ，全例病巣の描出が可能であった.膿蕩では T2強
例で非乳頭状であった.尿膜管癌では全例広基性非乳
調画像で低信号を呈していたが，炎症性肉芽腫や偽肉
頭状腫痛であった.尿膜管膿療の 7例で腹部エコーが
腫では内部均一な高信号を呈していた (
F
i
g
.1
a，b
)
.
施行され，全例で病巣部を描出することができた.ま
尿膜管癌では 4例中 3例で MRIが施行されており，
た尿膜管癌においても 4例とも病巣を描出することが
病変部の描出が可能であった.癌では T2強調画像で
可能であった.尿膜管膿:蕩の全例で CTスキャンを施
内部不均一な等
行していたが 2例で病巣を描出することができなかっ
膜管遺残のタイプは膿蕩では瞬療が 5例，尿膜管嚢胞
高信号を呈していた (
F
i
g
.1
c
)
.尿
た.尿膜管癌では 2例で内部不均一な腫傷性病変とし
4例，尿膜管態、室が l例であった.尿膜管癌は全例尿
て 描 出 さ れ た . 尿 膜 管 膿 療 の 8例 で MRIが施行さ
膜管憩室から発生していると考えられた.尿膜管癌患
ほか:尿膜管膿蕩・尿膜管腫蕩
7
3
3
者の病理診断は全例腺癌であった.
傾向がみられた.治療は，膿蕩の再発や，稀に尿膜管
3
.治
癌の合併例もあり，基本的には外科的切除が必要であ
尿膜管1
農場 1
0中 8例は膿蕩と診断し，臓を含む尿膜
る.手術術式としては瞬壌では隣を含む尿膜管摘除術
管摘除術を行った.症例 3は病理診断目的にて経尿道
を，嚢腫や憩室では尿膜管摘除術十勝脱部分切除が行
徐 が施行されたが悪性所見を認めず，抗生剤投与
的切 i
われる.最近では腹腔鏡下尿膜管摘除術も行われるよ
で改善を認めたためそれ以上の外科的治療を施行しな
うになり 5) 今後普及していくものと考えられる.た
7は尿膜管麗癌切除術を施行し，病理診
だし，跨脱内に大きな肉芽躍を形成した場合は開放手
かった.症例
断は炎症性肉芽腫であった.症例 8では術中迅速病理
術による尿膜管摘徐十勝脱部分切除が安全であると考
検査で肉腫であったため骨盤内リンパ節郭清と
える.なお自験例では全例尿膜管膿蕩の再発を認めて
および跨脱全摘除術，回腸導管造設術を施行したが，
いない.
最終病理診断は偽肉腫であった.症例 9， 1
0では腹控
2
. 尿膜管癌について
鏡下に尿膜管摘除術を行い，術後の回復も速やかで
成人では索条物となるはずの尿膜管に部分的に上皮
あった.尿膜管癌では術前診断は全例尿膜管悪性腫蕩
成分が残存することがあり，これらの残存し
であった.治療は 3例で骨盤内リンパ節郭清と
上皮細胞巣を発生母地として腫:廃が発生する場合があ
摘除および勝目光部分切除にて跨脱温存を行い， 1例で
) 総排地腔由来の腺上皮が島
る.発生機序として， 1
骨盤内リンパ節郭清，尿膜管および腸杭全摘除術，回
状に存在しており，それらがr
e
v
e
r
slOn 先祖がえり)
を施行した.症例 1
4は高齢の透析患者で
をおこす 6) 2
) 尿膜管の移行上皮が化生変化をきた
2つ の 説 が あ る . 好 発 部 位 は 勝 統 頂 部
あったため，骨盤内リンパ節郭清と尿膜管摘除および
すi)という
跨脱部分切除術を行った.最終病理診断は全例腺癌で
で ， そ の 頻 度 は 全 勝 脱 腫 蕩 の 0.14%-2.7%8
，
9
) いわ
あった.
れている.好発年齢は 3
0識から 6
0歳代に多く，男女比
は約 3:1と男性に多い.自験例は男性 2例 ， 女 性 2
4
.予後
尿膜管膿蕩は全例再発を認めていない.尿膜管癌で
例であった.佐藤ら 10)の報告によると，臨床症状と
は 2例で再発を認めた.症例 1
3は尿膜管摘除，勝校部
して多いのは肉眼的血尿で 7
4.1%，ついで勝脱刺激症
5カ月日に局所再発をきたし，跨脱全摘除
状 (
2
3
.
0
%
) で，他に下腹部腫癒(12.3%)，下腹部
術，新勝枕造設術を施行したが，局所再発のため 4
7カ
建痛 (
5.7%)，粘液排出 (
5
.
4
%
)，尿混濁 (
3
.2%)
月後に癌死した.症例 1
4は尿膜管摘除，腸脱部分切除
であった.自験例でも 4例すべてに肉眼的血尿を認め
術 後 9カ月目に局所再発のため痛死した.
ている.診断は肉眼的血尿を認めた場合時脱鏡検査が
分切除後
考 察
l.尿膜管膿蕩について
必須で，勝目光頂部の単発性広基性腫蕩を認めたときに
は尿膜管癌が疑われる.最終的には経尿道的生検によ
る病理診断が必要となる.経腹部超音波検査は非侵襲
尿膜管遺残は胎児で約 50%，成人では 2%に認めら
的でかつ，躍療の描出も良好であることから有用な検
れるJ)形態学的には， 1
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s (尿膜管関
査であると考えられる.自験例でもは例で超音波検査
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s (尿膜管隣痩)， 3
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)
， 2
が施行されており，全例で病変部の描出が可能であっ
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た.ただし膿:廃と悪性腫蕩との鑑別は困難で，今後
，5
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‘s
mus 尿膜管嚢胞に感染をおこ
i
l
e
n
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o ら2)
し棲孔を形成したもの)に分類される. C
によると尿膜管遺残の分類別発生頻度は p
a
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5%
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s (尿膜管関存)で 1
， u
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lc
y
s
t (尿膜管嚢胞) 36%で
，
4
9%
ドップラーエコーなどによる評価が待たれる. CTス
キャンでは腫場内部は不均識で低吸収域を呈し，跨脱
側は乳頭状に描出され，隣部側は壁のみ造影さ
胞状に描出されることが多い. しばしば石灰化を認め
る と い わ れ て い る が 11) 悪 性 所 見 を 認 め な い 尿 膜 管
状では臓部からの排膿が42%ともっとも多く，ついで
憩室内にも結石が認められることがあり，石灰化のみ
臓部腫癌が33%，腹痛が22%であった.自験例では 5
で悪性と診断することは圏難である. MRIでは腫蕩
例で下腹部痛を認め， 4例 で 臓 部 か ら の 排 膿 を 認 め
内部は T
1強調画像で低信号， T2強調画像で不均一
た.発熱は尿膜管膿蕩 4例でみられたが，尿膜管癌に
な 高 信 号 に 描 出 さ れ る と 報 告 さ れ て い る 11)が，今回
はl
例も認められなかった.なお膿揚が腹腔へ穿破し
の症例には低信号を呈する症例もみられた.また，
汎発性腹膜炎を合併した症例や，腸閉塞をきたし死亡
療でも偽腫壌や肉芽腫を形成すると， T2強調画像で
4
) 尿
した症例も報告されており注意が必要である 3，
に感染を併発した場合の勝脱鏡や商像診断の
る症例もあり，癌との鑑別が困難な場合
重傷マーカーとして CEA
，C
A19-9，CA125
がある. H
所見は多彩である.とくに MRIでは肉芽による
が あ げ ら れ る が ， 自 験 例 で は CEAの み の 上
形成に伴い，癌と同様 T2強調麗像で高信号を呈する
CA19-9のみの上昇， CEAと CA19-9の両者の上昇が
734
泌尿紀要
5
1巻
1例ずつみられた.なお CA125が上昇していた症例
1
1号
2005年
1
4
例の尿膜管疾患を経験した.
2
. 病変部の描出には腹部超音波検査と MRIが有
はなかった.
尿膜管から発生する悪性腫蕩は腺癌が多く，本邦報
1
7例 を 検 討 し た 佐 藤 ら 10)の 報 告 に よ る と 腺 癌 が
268例 (84.5%) と最も多く，次いで移行上皮癌 9例
用で，後者では T2強調画像で内部不均一な高信号を
呈する場合悪性腫蕩の可能性がある.
3
. 腹腔鏡下尿膜管摘除術は 臨床所見や画像診
(2.8%)，崩平上皮癌 7例 (2.2%) であった.自験例
断，生検にて悪性所見を認めない尿膜管膿傷に対し，
では 4例とも腺癌であった.
低侵襲で良い適応である.
尿膜管癌は手術以外に有効な治療が確立していな
4
. 尿膜管癌では手術以外の有効な治療法がなく，
い.このため手術による腫蕩摘出が第一選択であるが
尿膜管，腹横筋膜，腹膜を含めた勝脱全摘除術，骨盤
再発率も高い. Whitehead ら12)の 報 告 に よ る と ， 手
内リンパ節郭清が根治的治療と考えられた.
3例中 2
7例 (40.0%) に再発・転移を認
術を施行した 7
4例 (
5l
.9%)，姉
めている.その内訳は局所再発が 1
文
献
転 移 6例 (22.2%)，腹膜転移 5例(18.5%) であっ
.3%，
た.また， Kakizoe ら13)の報告でも局所再発5l
そのうち 30.5%は骨盤内リンパ節で、あった.よって以
1
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3
) 堀 永 実 ， 増 田 毅 ， 実J
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I正道:汎発性腹膜炎を
合併した尿膜管膿療の l例.泌尿紀要 44:5
0
5
508， 1
9
9
8
4
) 徳永正俊，南壮太郎，思田 一，ほか S状結腸
一尿膜管一跨脱の交通 (S状結腸尿管膜壌と尿膜
管跨脱凄)を認めた 1例.泌尿器外科 12:3
9
6，
1
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. JUrol131:1
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9
) 岩井省三，井関達男，成山隆洋，ほか:尿膜管腫
蕩性病変の 4例.泌尿紀要 27:411-422， 1
9
8
1
1
0
) 佐藤大祐，宮下由紀恵，日村 勲，ほか:尿膜管
癌の 1例と本邦 3
1
7例の文献的考察.東邦医会誌
43:387-392， 1
9
9
6
1
1)村田佳津子，扇 和之，吉村博英，ほか:尿膜管
腫 蕩 -MRI にて良好に描出しえた例一.医事新
幸J
K， N
o.3591， 1
9
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. BrJUrol43:468-476 1
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よび跨杭全掃除術が施行されてきた. しかし生存率が
術式よりも診断時の s
t
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g
e と相関すること 14，
1
5
)が報告
され，また跨脱温存による QOLの向上も検討されて
きており，近年は尿膜管，腹横筋膜(後鞘)，腹膜を含
めた広範腸脱部分切除術を推奨する報告もある 10，
1
6
)
Herrl4) は Sheldonの分類で s
t
a
g
eIIIAまでの尿膜管
癌 7例に対し，上記手術を施行して長期生存しえたと
5例の報告
報告している.また浅野ら 17)は尿膜管癌 1
をしており， 3例で蹄脱内再発をしているが，これら
は跨脱壁の切除が不十分なためで， s
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十分とれば隣，尿膜管および勝目光部分切除でも根治性
を高めることができる可能性を指摘している. しか
し，一方で、 Ravi ら17)は 症 例 選 択 に 際 し 十 分 な 評 価
と，術中の迅速病理検査での切除断端評価の必要性を
述べている.また Kakizoe ら13)は，不十分な切除に
よる局所再発が高頻度にあること，跨脱全摘除標本で
主病巣から離れた部位にも癌の筋層浸潤を認めるこ
と
，
リンパ節転移が多いことから，リンパ節郭清術を
含めた尿膜管全摘除および跨脱全摘除術を推奨してい
t
a
g
eIIIC， IIIDの症例に
る.さらに Tomita ら18)は s
対し腸管合併切除を含めた広範跨脱全摘除術を施行
し，長期癌なし生存を得ることができた症例を報告
し，周辺臓器を含めた広範囲にわたる組織の摘除を推
奨している.自験例でも 2例で務脱部分切除後局所再
発しており，原則的には尿膜管，腹横筋膜，腹膜を含
めた跨脱全摘除術，骨盤内リンパ節郭清が根治的治療
と考える. 5 年生存率は報告により差があるが1O~
43%と不良である 8，
2
0
) ただし全身化学療法と放射線
療法の併用が有効であった症例も報告されており，
後さらなる検討が必要と考えられる.
一
目
同
五
悶
千
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. 杏林大学医学部泌尿器科において過去 9年間に
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宍戸，ほか:尿膜管膿:房・尿膜管腫蕩
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536-540，1
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) 梶田洋一郎，羽淵友則，賀本敏行，ほか:長期経
過観察しえた尿膜管癌 5例の臨床的検討.泌尿紀
要 46:711-714， 2000
1
7
) 浅野晃司，三木淳，山田裕紀，ほか:尿膜管癌
1
5例の臨床的検討根治のために勝脱全描除術は
必須か
日泌尿会誌 94:487-494，2003
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50:201-203，1
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) Tomita K，Tobisu K，Kume Hフ e
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. Urology
42:635-639，
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Acceptedon May
3
0，20051