初診時問診票 - とくなが小児科クリニック

ID
初診時問診票
小学校２年まで
平成　年　月　日記入
フリガナ　（　才）生年月日　平成　年　月　日　男　女
氏名　電話番号（　）
携帯（　）
住所（〒　-
）　保育園・幼稚園・学校名
①　お子さんの生まれた時の状況について
出生体重（　ｇ）
在胎週数（　週）　黄疸（光線療法を　した　しなかった）
妊娠中に何か異常はありましたか？（はい・いいえ）
②　お子さんの発達について
首のすわり（　か月）
一人で座る（　か月）　発語（パパ、ママなど意味のある単語）（　か月）
はいはい　（ か月）
一人で歩く（　歳　か月）
③　今までにかかった病気がありますか？（はい　いいえ）
※かかった病気があれば、何歳の時か記入してください。
突発性発疹 （　か月）
はしか（　才）　風疹
おたふくかぜ（　才）
百日咳（　才）　水ぼうそう　（　才）　ぜんそく・ぜんそく性気管支炎
（　才）　アトピー性皮膚炎
その他アレルギー性疾患（鼻炎・花粉症・結膜炎・じんましん・その他） （　才）　（　才）
（　才）
その他（　）
④今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか？　（ない・ある）　ある場合は　今までに何回（　回）・いつ頃（　才）・熱は（あった・なかった）
⑤アレルギーおよび体質について
食品・薬剤などで発疹がでたり、具合が悪くなったことがありますか？（ない・ある）　※ある場合は下記に記入してください。
食品（　）
薬剤（薬剤名　）
症状（　）
⑥家族について
御家族にアレルギー疾患やその他　大きな病気はありますか？　（なし・あり）
それはどなたですか？　（　）
病名は何ですか？　アトピー・花粉症・ぜんそく・その他（　）
★御家族の年齢構成を教えてください。※兄弟姉妹が保育園・幼稚園・学校に通っていたら　横に書いてください。
父（　才）
（　才）
同居の　祖父　本人　（　才）
祖母　母（　才）
（　才）
★御家族でタバコを吸う方はいますか？（いない・いる→父 / 母 / 祖父 / 祖母 / その他　）
★とくなが小児科クリニックをどこでお知りになりましたか？
（病院の紹介・看板・うわさ・知人・インターネット等・通りがかり・その他）　※裏面もありますので、ご記入をお願いします。
（予防接種・本日の症状について・・等）
予防接種についてお聞きします。あてはまるものに○をお願いします。
★ BCG
（していない・した）
★ポリオ生ワクチン　（していない・飲んだ（1 回・2 回））
★三種混合ワクチン　Ⅰ期　（していない・した（1 回・2 回・3 回・追加））
★はしかワクチン（していない・した）
★風疹ワクチン（していない・した）
★はしか風疹　（MR）ワクチンⅠ期（1 〜 2 歳）　（していない・した）
★はしか風疹（MR）ワクチンⅡ期（就学時前）　（していない・した）
★日本脳炎ワクチン　Ⅰ期　（していない・した（1 回・2 回・追加））
★おたふくかせワクチン　（していない・した）　★水ぼうそうワクチン　（していない・した）
★ヒブワクチン　（していない・した）
※本日の来院の理由は何ですか？下記に○をつけてください。
・診察　・健診　・ワクチン　・薬　・その他　本日、診察を希望される方は下記もお書き下さい。
本日の症状についてお聞きします。
①　今回の受診でお子様に見られる症状に○をつけてください。（一番気になる症状には◎をつけてください。
）
発熱　せき　鼻水　喘鳴（ぜいぜい）　発疹（ぶつぶつ）　おう吐
げり　腹痛　頭痛　便秘　食欲不振　のどの痛み
その症状はいつから、どんな状態ですか？（くわしく書いてください。）
②　今の状態を教えてください。
水分は　（普段通り・少なめだが飲めている・あまり飲めていない）
食事は　（普段通り・少なめだが食べている・あまり食べていない）
今日のおしっこは（出ている・少なめだが出ている・あまり出ていない）
睡眠は　（眠れている・時々起きる・あまり眠れていない）
他の病院にもかかっている　（いいえ・はい）　※お薬をもらっている場合は　お薬名をお書き下さい。（　）
もらった薬は（飲めていた・飲めていない）
ご家族や保育園、幼稚園、学校で流行っている病気はありますか？
家族　（　）　保育園、幼稚園、学校（　）
体温　℃　（　時頃）
体重　kg
平成　年　月　日　記入