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初診時問診票 - とくなが小児科クリニック

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初診時問診票 - とくなが小児科クリニック
ID
初診時問診票
小学校2年まで
平成 年 月 日記入
フリガナ ( 才)生年月日 平成 年 月 日 男 女
氏名 電話番号( )
携帯( )
住所(〒 -
) 保育園・幼稚園・学校名
① お子さんの生まれた時の状況について
出生体重( g)
在胎週数( 週) 黄疸(光線療法を した しなかった)
妊娠中に何か異常はありましたか?(はい・いいえ)
② お子さんの発達について
首のすわり( か月)
一人で座る( か月) 発語(パパ、ママなど意味のある単語)( か月)
はいはい ( か月)
一人で歩く( 歳 か月)
③ 今までにかかった病気がありますか?(はい いいえ)
※かかった病気があれば、何歳の時か記入してください。
突発性発疹 ( か月)
はしか( 才) 風疹
おたふくかぜ( 才)
百日咳( 才) 水ぼうそう ( 才) ぜんそく・ぜんそく性気管支炎
( 才) アトピー性皮膚炎
その他アレルギー性疾患(鼻炎・花粉症・結膜炎・じんましん・その他) ( 才) ( 才)
( 才)
その他( )
④今までにけいれん(ひきつけ)をおこしたことがありますか? (ない・ある) ある場合は 今までに何回( 回)・いつ頃( 才)・熱は(あった・なかった)
⑤アレルギーおよび体質について
食品・薬剤などで発疹がでたり、具合が悪くなったことがありますか?(ない・ある) ※ある場合は下記に記入してください。
食品( )
薬剤(薬剤名 )
症状( )
⑥家族について
御家族にアレルギー疾患やその他 大きな病気はありますか? (なし・あり)
それはどなたですか? ( )
病名は何ですか? アトピー・花粉症・ぜんそく・その他( )
★御家族の年齢構成を教えてください。※兄弟姉妹が保育園・幼稚園・学校に通っていたら 横に書いてください。
父( 才)
( 才)
同居の 祖父 本人 ( 才)
祖母 母( 才)
( 才)
★御家族でタバコを吸う方はいますか?(いない・いる→父 / 母 / 祖父 / 祖母 / その他 )
★とくなが小児科クリニックをどこでお知りになりましたか?
(病院の紹介・看板・うわさ・知人・インターネット等・通りがかり・その他) ※裏面もありますので、ご記入をお願いします。
(予防接種・本日の症状について・・等)
予防接種についてお聞きします。あてはまるものに○をお願いします。
★ BCG
(していない・した)
★ポリオ生ワクチン (していない・飲んだ(1 回・2 回))
★三種混合ワクチン Ⅰ期 (していない・した(1 回・2 回・3 回・追加))
★はしかワクチン(していない・した)
★風疹ワクチン(していない・した)
★はしか風疹 (MR)ワクチンⅠ期(1 〜 2 歳) (していない・した)
★はしか風疹(MR)ワクチンⅡ期(就学時前) (していない・した)
★日本脳炎ワクチン Ⅰ期 (していない・した(1 回・2 回・追加))
★おたふくかせワクチン (していない・した) ★水ぼうそうワクチン (していない・した)
★ヒブワクチン (していない・した)
※本日の来院の理由は何ですか?下記に○をつけてください。
・診察 ・健診 ・ワクチン ・薬 ・その他 本日、診察を希望される方は下記もお書き下さい。
本日の症状についてお聞きします。
① 今回の受診でお子様に見られる症状に○をつけてください。(一番気になる症状には◎をつけてください。
)
発熱 せき 鼻水 喘鳴(ぜいぜい) 発疹(ぶつぶつ) おう吐
げり 腹痛 頭痛 便秘 食欲不振 のどの痛み
その症状はいつから、どんな状態ですか?(くわしく書いてください。)
② 今の状態を教えてください。
水分は (普段通り・少なめだが飲めている・あまり飲めていない)
食事は (普段通り・少なめだが食べている・あまり食べていない)
今日のおしっこは(出ている・少なめだが出ている・あまり出ていない)
睡眠は (眠れている・時々起きる・あまり眠れていない)
他の病院にもかかっている (いいえ・はい) ※お薬をもらっている場合は お薬名をお書き下さい。( )
もらった薬は(飲めていた・飲めていない)
ご家族や保育園、幼稚園、学校で流行っている病気はありますか?
家族 ( ) 保育園、幼稚園、学校( )
体温 ℃ ( 時頃)
体重 kg
平成 年 月 日 記入
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