産婦人科問診票

産婦人科問診票
平成　年　月　日
ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前
（　） 歳
身長　ｃｍ／体重（妊娠前）　kg
当てはまる項目に○をつけてください
１．今日はどういう理由で来院されましたか？
妊娠している（可能性がある）　⇒　・紹介状あり　・他院で診察　・市販の検査薬
生理がない　⇒　妊娠の可能性：　・あり　・なし
（４） お腹が痛い
生理以外の出血がある
（５） かゆみがある
（７） できもの（腫瘤）がある
おりもの（帯下）がある
子供がほしい
検査希望
・がん検診
・子宮筋腫 ・卵巣嚢腫
・更年期障害
・その他の検査　（　）
（１０） その他　（　）
（１）
（２）
（３）
（６）
（８）
（９）
２．生理についてお聞きします
（１）
生理が始まった（初潮）のは何歳ですか？
歳
（２）
生理が止まった（閉経）のは何歳ですか？
歳
（３）
毎月生理はありますか？
（４）
最後の生理はいつですか？
（５）
生理の出血量は？
・少ない　・普通　・多い　（血の固まりが出る等）
（６）
生理痛の強さは？
・弱い　・我慢できる　・強い
・ある　（　日型）　・不規則　（　日～　日）　・ない
年　月　日から　日間
３．結婚、妊娠、出産についてお聞きします
（１） 結婚していますか？
・している　（　歳）　・していない　（性行為の経験　・あり　・なし）
（２） 夫・パートナーについて
・お名前
・年齢　歳
（３） 妊娠したことがありますか？ ・ない　・今回が初めて　・ある　（妊娠　回、出産　回）
（４） 妊娠、出産の内容について教えてください
年／月
週数
分娩様式
経過
1
2
3
4
5
6
（５）
出生体重
g
g
g
g
g
g
妊娠している方にお聞きします。今回の妊娠成立方法を教えてください
・自然妊娠
・その他　（　）
お手数ですが裏面もご記入ください
2016.06.06
お名前
当てはまる項目に○をつけてください
４．現在治療中の病気はありませんか？
（１） ない
（２） ある　（病名　）
５．現在服用中のお薬はありませんか？
（１） ない
（２） ある　（薬剤名　）
６．今までに薬（飲み薬やぬり薬など）で副作用が起こったことはありましたか？
（１） ない
（２） ある　（薬剤名　症状　）
７．今までに食べ物でアレルギー症状　（じんま疹，かゆみ，のどのイガイガ，嘔吐，下痢，呼吸困難など）が起こった
ことはありましたか？
（１） ない
（２） ある　（薬剤名　症状　）
８．今まで手術を受けたことがありますか？
（１） ない
（２） ある　（手術名　）
９．家族の中にがん、高血圧、糖尿病、遺伝病になった方はいますか？
（１） いない
（２） いる　（誰が、何に　）
１０．喘息がありますか？
（１） ない
（２）
ある　（最終発作　年　月）　）
（３） 小児喘息（　歳まで）
１１．輸血を受けたことがありますか？
（１） ない
（２） ある　（いつ頃　年　月　／理由　）
１２．最近３ヶ月以内に以下のことがありましたか？
（１） ない
（２） 発疹
（３） 頚部リンパの腫れ
（５） 子供が多い職場
（４） 風しん患者との接触
１３．お仕事はしていますか？
（１） していない （２） している　（職業　復職予定　・あり　・なし　）
１４．喫煙、飲酒についてお聞きします
（１） たばこ
・吸わない
・妊娠してやめた ・吸っている　（　本／日くらい　）
（２） 飲酒
・しない
・妊娠してやめた ・する　（　回／週　or　月くらい）
１５．その他、伝えておきたいこと
※お薬手帳をお持ちでしたらご一緒に窓口へご提出ください。
2016.06.06