ふるさと納税（ふるさと・くるめ応援寄付）申込書 金 円也

ふるさと納税（ふるさと・くるめ応援寄付）申込書
平成
久留米市長 楢 原 利 則
年
月
日
様
ふるさと・くるめのまちづくりを応援するため、次のとおり寄付します。
金
円也
〒
【寄付申込者】
ご住所
ふりがな
お名前
（TEL）
/（FAX）
（E-mail）
１．応援メニュー
※下記のいずれかの事業に☑をつけてください。
（１）未来に羽ばたけ！くるめっ子
（２）歴史と文化と芸術を楽しむ
（３）いつまでも健康に過ごす
（４）ふるさとの花と緑をふやす
（５）くるめの魅力を伝える
（６）市長おまかせコース
２．入金の方法 ※下記のいずれかの方法に☑をつけてください。
□ 納付書（本市指定の金融機関）
□ 払込取扱票（郵便局・ゆうちょ銀行）
□ 現金書留
□ 銀行振込（メールにて振込先口座をご案内）
※クレジットカード支払いによる入金はインターネットからのみの申込みになります。
３．寄附金税額控除に係る申告特例申請（ふるさと納税ワンストップ特例制度）について
確定申告が不要な方で、寄付をする自治体が 5 自治体以下の方が対象となります。
□要望する（要望された方には、寄付金受領証明書と合わせて用紙を郵送します。）
【生年月日】（西暦）
年
月
日
【性別】
男
・
女
□要望しない
４．お礼の品
ポイントに応じて、お好きなお礼の品をお選びください。
記念品番号
品名
数
備
考
（サイズ・不在日等）
①
②
③
④
⑤
※記念品のお届け先が寄
付者と異なる場合はご
記入ください
ふりがな
お名前
電話番号
〒
ご住所
５．記念品の発送時間指定 ※下記のいずれかに☑をつけてください。
□指定なし □午前中 □12 時～14 時 □14 時～16 時 □16 時～18 時
□18 時以降
「ふるさと・くるめ応援寄付」のアンケートにご協力ください。
Ｑ.１ 今回、ご寄付いただいた方の年齢を教えてください。
Ａ.１ □２０歳代
□３０歳代
□４０歳代
□５０歳代
□６０歳代
□７０歳代以上
Ｑ.２ ふるさと納税の動機は何ですか。
Ａ.２ □久留米市出身である
□久留米市にご家族・知人等がいる
□久留米市を訪れたことがある
□応援寄付をきっかけに興味をもった
□その他（
）
Ｑ.３ 「ふるさと・くるめ応援寄付」をどのようにしてお知りになりましたか。
Ａ.３ □ふるさとチョイスを見て
□パンフレットを見て
□市のホームページを見て
□広報くるめを見て
□テレビ・新聞などで取り上げられているのを見て
□知人・友人から聞いて
□県人会・つつじ会（首都圏在住の久留米市ゆかりの方の集まり）で知って
□その他（
）
●久留米市への応援メッセージなど自由にご記入ください。
●市の公式ホームページへの掲載について
※下記のいずれかに☑をつけてください。
名前・住所（市区町村名まで）・金額・応援メッセージを、市の公式ホームページに掲載することに
□
同意します
□
同意しません
ご協力ありがとうございました。
※お礼の品の発送については、お礼の品の送付にご協力いただく業者から直接お送りさせていただきます。
このため、ご寄付者様のご住所・お名前・連絡先やお届け先情報を事業者に提供させていただきますの
で、あらかじめご了承ください。なお、個人情報はお礼の品の送付以外の目的では使用いたしません。