記入例 - Web-さんいん 松江情報センター

NTTネオメイト中国IP電話サービス新規申込書 （記入例）
申込日
平成
16 年
7 月
1 日
Ⅰ. ご契約者情報
ﾌﾘｶﾞﾅ マツエ タロウ
お名前
IP電話サービス
ご利用者情報
部課名・担当者名
松江 太郎
江
電話：（ ） - 0852
22 8811
FAX:（ ） E-Mail: [email protected]
27 2935
0852
ﾌﾘｶﾞﾅ
シマネ マツエ ホロ
住所
〒 690-0886
都道
島根
府県
※法人のお客様のみ必ずご記入ください。
㊞
松
ビル・マンション名
松江
市区
郡
母衣
区町
丁目
村
１８０
番地
階・号室
３１
インターネット接続サービスをご利用の電話番号：（ ） - Ⅱ. ご利用者情報 ※Ⅰのご契約者様と異なる場合のみご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
部課名・担当者名
※法人のお客様のみ必ずご記入ください。
お名前
IP電話サービス
ご利用者情報
電話：（ ） - FAX:（ ） -
E-Mail:
ﾌﾘｶﾞﾅ
IP電話サービスをご利用される住所
〒
ビル・マンション名
都道
市区
区町
府県
郡
村
丁目
階・号室
番地
Ⅲ. お支払い方法
お支払い方法
□ 口座振替※ □
請求書払い
□ IP電話ご契約者住所と同じ
□ その他（下記に記入ください）
お名前
請求書および
口座振替の
お知らせの送付先
送付先：〒
電話：（ ） - FAX:（ ） - ※別途お手続き資料を郵送いたします。口座振替での引き落し開始時期は、別に行う手続きの完了後2ヶ月程度です。引き落とし開始までの料金は、最初の引き落としで一括請求させて頂きます。
Ⅳ. お申し込み内容
アクセス回線種別※１
Bフレッツ （□ファミリー100 □マンションタイプ）
IP電話サービス
□ その他 （ ）
フレッツADSL（ □1.5M □8M □12M □24M □40M ）
ISP名
（ Web-さんいん ）
□ 現在、下記のIP電話対応機器を使用している※２
□ ADSLモデム-SV
IP電話対応機器
□ ADSLモデム-SVⅡ
□ WebCasterV100
□ VoIPアダプタ
□ WebCaster 3000MV
□ ADSLモデム-MV
□ 上記のIP電話対応機器を使用していない。
→ IP電話サービスをご利用いただくには、NTT西日本の指定するIP電話対応機器をご購入またはレンタルしていただく必要がありま
す（必須）。ご購入をご希望の方は下記商品よりお選びください。レンタルをご希望の方はお手数ですがNTT西日本116番へお問
合せください。
□ ADSLモデム-SV
□ WebCasterV100
□ WebCaster 3000MV
□ ADSLモデム-SVⅡ
□ VoIPアダプタ
□ ADSLモデム-MV
□ どれをえらんでいいのかわからない（弊社よりご連絡さしあげます。）
□ ⅠのIP電話ご契約者住所と同じ
□ その他（下記に記入ください）
購入機器の送付先
□ ⅡのIP電話ご利用者住所と同じ
お名前
送付先：〒
Neo'sサービス
（複数選択可）
電話：（ ） - FAX:（ ） - 弊社では、IP電話の設定に限らず、インターネット全般に関するサポートサービスを提供しています。パソコンやIP電話対応機器の設定や操作に
不安な方は是非ご加入ください。詳しくはパンフレットおよびHP（http://neostyle.ntt-neo.com/neoz/）をご覧ください。
□初期設定サービス「Neo'zセットアップ」を申し込む
□年間サポート「Neo'zサポートクラブ」を申し込む
※１：IP電話サービスをご利用いただくには、NTT西日本の「Bフレッツ」または「フレッツADSL」を契約いただいている必要があります。
※２：IP電話サービスをご利用いただくには、NTT西日本の指定するIP電話対応機器を使用する必要があります。くわしくはNTT西日本のホームページをご覧ください。
http://www.ntt-west.co.jp/flets/ipphone/
Ⅴ. その他
販売取次店記入欄
Ｗｅｂ-さんいん
（株式会社 松江情報センター）
記事
【FAXの場合】
申込書
082-511-5465
送付先
NTTネオメイト中国 ブロードバンド担当
【郵送の場合】
〒732-0011 広島県広島市中区基町6-77 NTTネオメイト中国 ブロードバンド担当