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病院内のミス、事故の原因を11種類に特定 “失敗想定手順書”で医療の
特集 事例編 Part 3 経営のヒントは成功よりも失敗にある 組織を変える 「医療版失敗学」のススメ “使える” マニュアルをつくってみよう 業務のプロセス分解に変更点 管理をプラスした業務フローに り』つまり口頭だけの情報伝達で 口特任教授は、 「すべてを『申し送 失敗の繰り返しに陥りやすい。濱 全体のカラクリが理解できるよう かを考える。すると、業務フロー きないならどこを変更すればいい 状況変化に対応できるか、対応で プロセス・フローチャートでその を入れていき、その都度、現状の 態などの状況変化といった“外乱” 重 点 管 理 せ よ とい う 法 則 を 指 す 事故が起こるから変更点の周辺を ですが、変更したところの周りで なのかがわかる。 「 産 業 界の用 語 さないためにはどんな作業が必要 ロセス分解ができると事故を起こ ず、改善策も見えてこないが、プ システムのカラクリにたどりつか になります」（濱口教授） http://www.genki-medical.net/seminar.html 済ませてしまいがちです。個人の 「改善ツールとして他院で活用できる ものを作りたい」 と園田定彦院長 各部門のスタッフがミスなく作 ジまで 『変更点管理』 、いつもと異なる中 究会に参加する研究員も募集している。詳細はホームペー プロセス 分 解 がで き ていない う研究会を運営している。2012 年度もセミナーを企画、研 記憶に頼った実行・確認などは産 際に現場で導入しやすいものにするための研究・啓蒙を行 業できるようにと作成されている 敗学」を医療界に広く普及させるためのセミナーを開催。実 うと理解できると思います」（濱口 一般社団法人元気医療ネットワーク機構では、「医療版失 特任教授） もっと「医療版失敗学」を学びたい人は… 途 半 端 な ところで 申 し 送 り を せ 記憶と口頭伝達、気合、力量に頼った業務には限界がある！ 産業界には、変更点管理、自工程完結という言葉があり、その意味がよくわかる ケース（図８） 、外乱を踏まえたう 病棟日勤 C 業界ではまずありえません」と力 入院病棟 病棟夜勤 D 業務のカラクリ図 はずのプロセス・フローチャート 病棟 日勤 B ず、常に決まった状態で次の人に 外来日勤 A えでプロセス分解を行ったケース プロセスを分解、外乱を入れると改善策が見えてくる システムのカラクリがよくわかる を込める。 「まずはプロセスを詳 図 9 AFTER だが、その多くはプロセスの分解 プロセス分解ができないと ・失敗のカラクリがわからない ・システムのカラクリがわからない ・改善策が見えない 外来 りを模索していました。しかし現 25 フェイズ・スリー 2012.6 状のＩＳＯ審査ではコンサルの役 １． 情報ミス：聞いていなかった、どこにも書いていない、覚え違いをしていた、 「記憶と現実の合致」 を確認と呼ん でいた、個体とラベルの不一致、音声情報だけの確認、伝達手段がない、重要な情報だと思っていなかった、 最新情報ではなかった ２． 真のヒューマンエラー：システムもマニュアルも価値観も悪くない。本当のうっかりミス ３． 過信：これぐらい大丈夫だろうと思った ４． 不適切状態の放置：危険だとは思っていたがそれを放置していた （個人、組織それぞれの価値観不良のケース がある） ５． 教育不良：理解していなかった、作業の意味を知らなかった ６． 変更点不管理：いつもとは若干違う手順を行ったのにそこを重点管理しなかった ７． 患者側原因：患者にこれをやられたらどうしようもない！ もはやお手上げ！ ８． 自工程不完結：本来、自分で完結させるべき仕事を途中から他人に任せた ９． 手順の形骸化：記入はしているが誰もそれを見ていなかった、正式にはそうすることになっているがみんなショー トカットしていた 10． 不適任業務：本来この人に任せるべきではなかった 11． 緊急多重業務：誰でも多重業務を持っているが、それが同時に発生した 割は望めません。患者・職員満足 ⇩ 個人の価値観や行動規範を改 良すればよくなる 80 事故報告書の提出を推奨し 件数は３倍に増加 3件 にはじまり、経営戦略にもつなが 緊急多重業務 「医療版失敗学」の普及活動を行 11 33 件 る仕組みを取り入れたいと思案し 43 件 6 変更点不管理 う、社団法人元気医療ネットワー 5 教育不良 ていた時に失敗学を知りました。 どちらかと言えば 4 件 個人のエラー 5件 ク機構の理事病院である野尻中央 不適任業務 他業界に比べて医療界ではリスク 手順の形骸化 10 30 病院（療養型病床 床）は、他院に 9 45 件 管理の考え方が 年遅れていると 52 件 4 不適切状態の放置 先駆けて、失敗学をベースとした 3 過信 デント、アクシデント報告書を 「病 自工程不完結 言われています。だからこそ当院 患者側原因 8 組織、システムの改善に着手して 7 70 件 院の宝」とすることだった。以前、 21 件 病院のシステム、ルール、マニュ アル、価値観を改良すればよく 10 件 なる 145 件 2 真のヒューマンエラー がモデル病院となり、真の原因を ⇩ いる。 医療安全の考 1 情報ミス どちらかと言えば システムエラー ＩＳＯ取得時に報告書を多く書い ことを目的に、同院は２００１年 え方に一石を （2012 年 4 月 22日現在） 11 年 9 月〜12 年 3 月までの期間の提出された報告書を分類 探求する失敗学を通じて、従来の に九州の医療機関で初のＩＳＯを 投じたいと思 図 11 病院内の失敗はたった 11 種類の原因から生じる！ 医療の質やサービス向上を図る 取得したものの、それで満足した 「医療版失敗 学 」導入にあ たり、最初に 取り組んだの は、報告書を 職員が進んで 提出する環境 の整備。次に それを決して 無駄にしない 経営者の姿勢 であった。つ まり、インシ いました 」と ご褒美 失敗学 ご褒美 ＩＳＯ導入 時間 わけではなかった。 「ＩＳＯ取得後 50 園田定彦院長 300 も、病院のさらなる成長に直結す 900 は振り返る。 件数 る具体的かつ実践的な仕組みづく 図 10 報告書件数の推移 バトンタッチせよという 『自工程完 の取り組みを紹介したい。 （図９）を比較してみよう。プロセ 敗学」を導入し、院内全体で事故の再発・未然防止に向けたさまざまな活動を行っている野尻中央病院 細に分解していくことから始めま 「医療版失敗学」を取り入れることで病院で、働くスタッフの意識はどう変わるのか。いち早く 「医療版失 ができておらず、作業に伴うリス （宮崎県小林市） 結』の意味が、プロセス分解を行 野尻中央病院 ス分解ができていないと、失敗や プロセス分解ができていないケース す。次に人や部署の変更、緊急事 図 8 BEFORE クも特定できていない。そのため、 病院内のミス、事故の原因を11 種類に特定 “失敗想定手順書”で医療の質向上を図る 特定医療法人友愛会 実践編 Part 2 2012.6 フェイズ・スリー 24 組織を変える 「医療版失敗学」のススメ 特集 件から た職員に報奨金を出す仕組みを取 ではないんだという意識に変わり 褒美がもらえることで、悪いこと 見ていくと、 「伝達」「管理」「活用」 で全体の３割。情報ミスをさらに る。これまで 人以上いた委員を て、リスク委員会の組織体制があ た。 す る と、 報 告 書 数 は 年 間 ら「提出したくなる」仕掛けを施し 美付きで職員が報告書を「提出」か 度、報奨金や温泉旅行などのご褒 する中間管理職への教育を行い、 学」の導入と同時に、リスクに対 で推移していたが、 「 医療版失敗 ３００件に増加。その後は横ばい い訳を書こう！」と文字を入れる 書の記入欄には「勇気を出して言 インシデント、アクシデント報告 に必要な言い訳を引き出すため、 事故の真の原因を突き止めるの 話す。 ルマネジャー（ＧＭ） ・看護部長は きています」と三好彰範ジェネラ 楽しい、という雰囲気にもなって ました。ひいては失敗学って何か けずに会計を通過して帰宅してし 予定が入っていた患者が検査を受 情報共有のミスとしては、検査 れます」（萩野氏） 切な表現、確認のミスなどが含ま ミスなどがあります。活用は不適 への更新ミス、機密保持・廃棄の は情報分別によるミスや最新情報 共有のミス、管理に関するものに た。 「伝達に関するものには情報 の３種類に分かれることがわかっ 化した。問題があればすぐに経営 スク管理における委員の権限を強 組織体制の見直しとともに、リ 薬剤部課長の松尾章委員長だ。 が 活 発 化 し ま し た 」と 語 るのは、 ろ、委員会の開催数が増え、議論 するかたちで少数精鋭としたとこ した。各部署から１人ずつが参加 個々の役目や責任の所在が曖昧で た。 「 今 ま で は 人 数 が 多 す ぎ て、 ８人にまで減 らすことから始め り 入 れ た と こ ろ、 年 間 ９００件にまで増えた （図 ） 。 「以 ことで、当事者から言い訳をうま 陣と話し合いの場をもつことがで 「ねらい」を明確にした。そして再 前は失敗を申告し、報告書を書く まったという例があった。 「この患 り上位の立場で行っている。 「通常 く引き出すことにも成功した。 のなかでも、 『伝達』『活用』にかか 業務以外の活動ですが、病院を背 ことに抵抗がありました。でもご 次に、集まった報告書をもとに わるミスが特に多かったです。今 負っているという気概、プロ意識 きるようになったほか、インシデ 何が原因で事故が起きてしまった 回の分析結果は、来年完成予定の を持てるため委員のモチベーショ 者 さ ん は ま だ 検 査 を し てい ま せ のかを、上位概念を用いた分類方 新病院への移転に伴って整備する ンは高いですね」（松尾委員長） ント、 アクシデント報告書のチェッ 法で分析を行った。 「 真の原 因 を 電子カルテなど院内システムと連 委員会時には委員たちも、それ ん」という情報が共有できていれ 取り除いてしまえば同じ事故、似 動させ、体系的に事故をなくす取 を見た人も安全の意識を高めるた クの際は、全員が各部門の課長よ たような事故も起こらなくなりま り組みとしていかなければなりま ば防げたというミスだ。 「情報ミス す」と指摘するのは、分析を担当 めに全員がスーツ姿で院内を巡視 し、問題があるところは指摘し、 せん」 と萩野氏は力を込める。 月から 年３月までに提出された 改善するように働きかける。その 費用対効果を考慮しつつ、独自に ともに大 き く 見 直 したものとし 同院が「医療版失敗学」の導入と 度更新されており、将来的には報 失敗を想定した手順書はその都 Ｔ（危険予知トレーニング）を行っ を教育ツールとして活用したＫＹ 一つとして、院内グループウェア め ざ す 」と い う 医 療 安 全 文 化 を 使用できる予 算を整備 する予 定 念） は 項目に特定された （図 ） 。 ている。リスク管理上、問題があ 培ってきたが、 「医療版失敗学」と 一番多かったのは、 「情報ミス」 る場所を見つけたら写真に撮り、 強固となった形だ。 リスク委員会では今年度、患者 ント、アクシデント報告書にリン 順書の「過去報告書」からインシデ 告書管理システムと連動させ、手 危 険 な ところ を 探 して も ら う ト レーニングを月１〜２回実施して いる。 「 問 題 がある現 場 はす ぐに などを重点目標に掲げて取り組ん 級の職員のリスク管理風土の醸成 させるためのシステム進化、課長 原因を報告書管理システムに反映 敗学の分析で判明した事故の真の に変更した。各部門の業務ごとに 順書は、 「失敗を想定した手順書」 ＩＳＯ取得時に作成した作業手 アルの見直しにも着手している。 学」 の考えに乗っ取った各種マニュ さらに同院では、 「 医療版失敗 あるのかなどを解説している。 「写 ではどんな事故が起こる可能性が ジュアルマニュアル」を作成。点滴 業マニュアルとして動画による 「ビ また、失敗に基づいた正しい作 クし、過去にどんな事故が起きた でいく。そして近々、名称を「医 作成されており、従来からあった 真付きのマニュアルに変えたら、 作業効率を大幅アップ 療安全管理室」に変更し、室長は 作業手順に加え、どうしてその手 それまで作業をマスターするのに ことになっています。一人ひとり そして日本一の『医療安全文化』を 醸成していきたいです」（松尾委員 Phase3 eyes 長） 。同院では以前から、 「患者の 安全を最優先に考え、その実現を ④ 厨房が翌日の朝の経管栄 養を準備するため。 手順を間違うと 用できます」（三好ＧＭ・看護部長） 考えだ。 のかがすぐ学べるようにしていく が 気 付 か ないところ を 全 員 で 考 リスク管理においては現場全体を 順で行うかの理由が書かれた欄、 １カ月かかっていたのが２週間に、 ③ 昼の経管栄養・水分につ けるネームホルダーを回 収する。 ④ 各部屋に経管栄養をセット し終わったら、ネームホル ダーを専用カートと一緒 に厨房へ戻す。 す。それは手順書にも反映させる え、教え合うという風土づくり、 統括するＧＭと同じ権限を有し、 手順を間違えた場合どうなるかが 動画だと１週間にまで短縮しまし フォーマットにしました」 と三好Ｇ うのがセットでわかるような あるから、この作業をする』とい がわからない。 『こういうリスクが う修正をかけて対処すればいいか しイレギュラーが生じたときにど だと正しい手順はできます。しか 功手順書』 になっていますが、それ 「多くの手順書はもともと、 『成 12 Ｍ・看護部長は胸を張る。 「失敗」 「言い訳」 は日本の学校教育で は忌み嫌われてきた。だから 「医療版失 敗学」に違和感を抱く人もいるかもしれ ない。だが歴史を振り返ると、失敗が 偉大な発明につながった例は枚挙に暇 がない。命にかかわるミスは論外だが、 これを機に目線を変え、失敗からの学び に注目してみてはどうだろうか。 過去報告書 手順の理由 作業手順 ） 。 書かれた欄、実際にその作業で事 の転倒・転落事故防止のほか、失 失敗学に基づいたマニュアルで だ。 少数精鋭、権限強化で リスク委員会を活発化 した萩野喜子氏だ。２０１１年９ 事故原因で一番多いのは 情報ミスで全体の３割 20 た。いい手順書をつくれば、経営 改善し、どこがいけなかったのか 11 故があったときの状況を書く「過 ② 夜の経管栄養注入に時間 がかかる可能性がある。 ③ 厨房が翌日の昼の経管栄 養の準備ができない。 ④ 厨房が翌日の朝の経管栄 養の準備ができない。 ② 夜の経管栄養が厨房より 届くので、各部屋に配っ ていき、夜分の経管栄養 にルートをセットする。 ① 注 入 準 備に時 間 がかか り、注入が遅くなる可能 性がある。取り残し・取り 間違いを起こす可能性が ある。 をスタッフに意識づけしていきま 11 類したところ、真の原因（上位概 報告書約４０３件の事故原因を分 12 の出合いにより、取り組みがより 院内で目立つスーツを “ユニフォーム” として活動するリスク委員会 面から考えても効率よく人材を活 ① 翌 日の 注 入 の 準 備をス 報告書 14：00 ムーズにするため。取り No. 1192 ① 栄養チューブ・PEGチュー 残し・間違いを予防する ブ 患 者 の 翌日分 の 内 服 ため。 （昼・夜・眠前・朝） をカート より取り出し専用のトレイ ② 夜の経管栄養注入を回り に入れる。 やすくするため。 取り残し・取り間違いが ないかチェックする（ ① カートから取り出すとき、 ③ 昼のネームホルダーを厨 房へ返すため。 ②カート確認）。 2012.6 フェイズ・スリー 26 27 フェイズ・スリー 2012.6 50 10 去報告書」欄が設けられている（図 図 12 病棟薬係失敗想定手順書 事例 Part 3 経営のヒントは成功よりも失敗にある