下部消化管疾患 大腸癌について

下部消化管疾患
大腸癌について
消化器外科
吉谷新一郎
疾患別死亡率
1位
3.5人に1人
主な部位別がん死亡率の推移
（人口10万人当たり）
3位
１位
人口動態統計（厚生労働省大臣官房統計情報部）
臓器別がんの実数（2015年見積もり）
新規がん罹患患者数
がん死亡者数
Total
889,587
Total
449,613
胃
139,193
肺
112,705
大腸癌
20万人
結腸
136,394
結腸/直腸
66,741
肺
135,455
肝
60,498
肝
93,039
胃
48,349
直腸
57,298
膵
39,072
2人に1人は癌に罹患
部位別5年相対生存率（男性）
大腸癌は約７０％
部位別5年相対生存率（女性）
大腸癌は約７０％
脂肪摂取量と大腸癌死亡率
危険因子に関連する非感染症疾病と
外因による死亡数
大腸の構造
結腸・直腸
管腔 ５～８ｃｍ
約１．６ｍ
機能
水分吸収
塩分吸収
排便機能
大腸壁の構造
粘膜（内側）
固有筋層
漿膜（外側）
 漿膜の外側は、腹膜で閉鎖された腹腔
 下部直腸には漿膜が無い (外膜), 癌 → A
 大腸に発生した腫瘍は広義では大腸癌
しかし通常、大腸癌とは腺癌のみを指す
癌
粘膜
腺癌（大腸癌）
SM
粘膜下層
悪性リンパ腫、カルチノイド腫瘍
MP
固有筋層
平滑筋肉腫、GIST
M
Ⅰ
漿膜下層
Ⅱ SS
SE
漿膜
大腸の動脈系
大腸の静脈系
 結腸では上腸間膜静脈および下間膜
静脈から門脈に流れ込み肝臓に到達
結腸癌で肝転移が多いのはこのため
 中・下部直腸では内腸骨静脈を介して
下大静脈に流れ込み心臓に到達
直腸癌で肺転移が多いのはこのため
大腸癌発生と進展経路
APC
K-RAS
P-53
DCC
遺伝的素因による大腸癌
①遺伝性非ポリポーシス性大腸癌（HNPCC）
②家族性大腸腺腫症
遺伝性非ポリポーシス性大腸癌（HNPCC）
アムステルダム基準II（1999年）
ミスマッチ修復遺伝子(MSH2・MLH1・MSH6・PMS1・PMS2)の変異
家系内に少なくとも3名のHNPCCに関連した腫瘍（大腸がん、子宮がん、小腸がん、
尿管あるいは腎盂のがん）が認められること
そのうちの1名は他の2名に対して第一度近親者（親、子、兄弟）であること
少なくとも2世代にわたって発症していること
少なくとも1名は50歳未満で診断されていること
家族性大腸腺腫症が除外されていること
腫瘍の組織学的診断が確認されていること
家族性大腸腺腫症
常染色体優性遺伝
ＡＰＣ遺伝子異常
大腸がんの検査
腹部超音波検査
注腸造影
ＣＴ
下部消化管内視鏡
MRI
大腸癌壁深達度（T）
早期
進行
大腸の所属リンパ節（N）
大腸のリンパ節とリンパ流
大腸の所属リンパ節分類
赤：腸管傍リンパ節（第1群）
青：中間リンパ節（第2群）
黄：主リンパ節（側方リンパ節）（第3群）
白：主リンパ節より中枢のリンパ節
灰：その他のリンパ節
癌の進展（遠隔転移M）
病期分類
T
N
M
大腸癌の治療方針
ポリープとがん
内視鏡的治療
（ポリペクトミー、EMR）
ポリペクトミー
内視鏡先端に装着したスネアを
ポリープの根本にひっかけて一
気に焼き切る。
内視鏡的粘膜切除術（EMR）
平らな病変の粘膜下層に生理食塩水またはグリセリンを注入し、盛り上げてからスネアで切除する。
外科的追加手術を考慮する条件





切除垂直断端陽性
SM高度浸潤（浸潤実測値1mm以上）
脈管侵襲陽性
低分化腺癌・未分化癌
浸潤先進部の簇出（グレード2/3）
内視鏡的治療（ESD）
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
局注
粘膜切開
粘膜周辺の切開
粘膜下層の剥離
血管処理
全剥離
ヒアルロン酸を粘膜下層に注入し病変を浮き上がらせ、高周波ナイフで粘膜を切開し、フック
ナイフなどで粘膜を少しずつ剥離する。
適応基準
粘膜内癌、粘膜下層軽度浸潤
大きさは問わない
肉眼型は問わない
大腸癌の治療方針
結腸癌手術
リンパ節郭清
直腸癌の手術
直腸癌の手術
直腸切断術
人工肛門
直腸癌の手術
大腸癌の治療成績
治癒切除率
治癒切除例の累積５年生存率
9%
16%
20%
24%
大腸癌治癒切除後の再発率
30.8％
35
30
25
13.3％
20
15
3.7％
10
5
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
大腸癌の治療方針
補助化学療法
適応
1. R0の手術が行われたStageⅢ大腸癌
2. 主要臓器機能が保たれている
•
•
•
3.
4.
5.
6.
骨髄：白血球＞4,000／mm3，血小板＞100,000／mm3
肝機能：総ビリルビン＜2.0 mg／dL，AST／ALT＜100 IU／L
腎機能：血清クレアチニン：施設基準値上限以下
performance status（PS）が 0～1 である
術後合併症から回復している
患者から文書による同意が得られている
重篤な合併症（特に，腸閉塞，下痢，発熱）がない
補助化学療法
推奨されている治療
5−FU／LV 療法
UFT／LV 療法
Cape
FOLFOX
CapeOX
分子標的薬
FOLFIRI
経口
• 投与期間 6 カ月を原則
2014年版
改定点
一次治療
FOLFOX/CapeOX
＋Bmab
二次治療
FOLFIRI＋Bmab
or
IRIS/IRI
FOLFIRI＋Cmab/Pmab
or
IRI＋Cmab/Pmab
三次治療
四次治療
IRI＋Cmab/Pmab
or
Cmab/Pmab
Regorafenib
or
対症療法
Regorafenib
or
対症療法
FOLFOX/CapOX
＋Bmab
IRI＋Cmab/Pmab
or
Cmab/Pmab
FOLFOX＋
Cmab/Pmab
FOLFIRI＋Bmab
or
IRIS/IRI
Regorafenib
or
対症療法
FOLFIRI＋
Cmab/Pmab
FOLFOX/CapOX
＋Bmab
Regorafenib
or
対症療法
FOLFIRI＋Bmab
Regorafenib
or
対症療法
一次治療
FOLFOXIRI
FL/Cape＋Bmab
or
UFT/LV
二次治療
IRI＋Cmab/Pmab
or
Cmab/Pmab
一次治療
から選択
三次治療
四次治療
Regorafenib
or
対症療法
二次治療
から選択
三次治療
から選択
五次治療
Regorafenib
or
対症療法
さらに
強力な治療が適応とならない患者
一次治療
二次治療
三次治療以降
対症療法
FL/Cape＋Bmab
or
UFT/LV
最適なレジメン
を考慮
対症療法
大腸癌に対する化学療法の変遷
3年
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