郵送専用ETA発行申請用紙

郵送専用ETA発行申請用紙
以下の書類をオーストラリアETASセンター迄郵送して下さい｡
1．下記の申請用紙に全てご記入下さい。
2．申請者全員のパスポート顔写真のページ部分
（注）パスポートの4～6ページに追記がある場合はそちらも郵送下さい。
①申請年月日　年　月　日
②ご出発(予定)日　年　月　日
③申請ビザの種類
□観光 ビザ(T)　□短期商用ビザ（Ｂ）
④証明書受取り方法　郵送
代表者（証明書送付先）
フリガナ：
お名前：　住所： 〒
-
□ 自宅
会社名（送付先が会社の場合）：
連絡先電話番号：
Eメールアドレス：
-
Ver.20141118
JALエービーシー　オーストラリアETASセンター
〒104-0045　東京都中央区築地3-9-9ランドクロス築地2Ｆ
TEL：0120-919-140
□ 会社
-
*日中つながる電話番号
⑤ご申請者様氏名とご申告情報　※Eメールアドレスをお持ちでない方でETA申請する場合は、代表者の方のアドレスをご記入下さい。
※質問項目の有無に○を付け、必要に応じてご記入下さい。
（1）
フリガナ
氏名
TEL：
メール：
フリガナ
住所　〒
出生国：　日本　・　日本以外の場合（　）　過去に別名（旧姓等）でETA登録の有無：　無　・　有　※有りの方フルネームをローマ字で記入（　）
ETA申請するパスポート以外で有効なパスポートの有無：　無　・　有　（国名：　）
犯罪歴の有無：　無　・　有
NATIONAL　IDENTITY　NUMBERをお持ちの方記入※日本国籍の方、お持ちでない方の記入は不要（番号：　）
（2）
TEL：
フリガナ
氏名
メール：
フリガナ
住所　〒
出生国：　日本　・　日本以外の場合（　）　過去に別名（旧姓等）でETA登録の有無：　無　・　有　※有りの方フルネームをローマ字で記入（　）
ETA申請するパスポート以外で有効なパスポートの有無：　無　・　有　（国名：　）
犯罪歴の有無：　無　・　有
NATIONAL　IDENTITY　NUMBERをお持ちの方記入※日本国籍の方、お持ちでない方の記入は不要（番号：　）
（3）
TEL：
フリガナ
氏名
メール：
フリガナ
住所　〒
出生国：　日本　・　日本以外の場合（　）　過去に別名（旧姓等）でETA登録の有無：　無　・　有　※有りの方フルネームをローマ字で記入（　）
ETA申請するパスポート以外で有効なパスポートの有無：　無　・　有　（国名：　）
犯罪歴の有無：　無　・　有
NATIONAL　IDENTITY　NUMBERをお持ちの方記入※日本国籍の方、お持ちでない方の記入は不要（番号：　）
※3名様以上の場合、人数に応じてご記入の上、郵送をお願いします。
手数料支払い用カード情報（他に情報が漏れることはありません｡）
カード会社名□Visa
□Master
□ＪＣＢ
□AMEX
□Diners
カード番号
有効期限
名義人(英字)
*スペース・ハイフン不要
／
(MM/YY) *カード記載通りにご記入願います