帯広市特定公共賃貸住宅入居希望申請書

様式第１号（第５条関係）
帯広市特公賃住宅入居希望申請書
年
帯広市長
月
日
様
現住所
（申請者）本籍地（国籍）
特定公共賃貸住宅に入居する者等
氏
名
入居者
続柄 生年月日 職業
ふり
がな
氏
名
印
勤務先の名称・所在地
勤続 年間収入
年数
本人
同居す
る親族
別居扶
養親族
希望住宅
団地名
申請理由
受付印
間取り
所得計算表
１
２
所得金額
控除金額
同居・扶養控除額
老人扶養控除額
特定扶養控除額
特定扶養親族控除額
特別障害者控除額
老 齢 者 控 除 額
寡婦（夫）控除額
＝
＝
＝
所得合計
円×
円×
円×
円×
円×
円×
円×
人＝
人＝
人＝
人＝
人＝
人＝
人＝
控除額合計
円 ３ 特定優良賃貸住宅の供給の促進
に関する法律による収入月額
円
所得金額
円
円
－）控除金額
円
円
収入年額
円
円
円
円 ４
円
円
円 ５
円
円
収入月額
年度入居収入基準
円
入居収入基準
円 審査者
適合・不適合
印
＊ 太枠の中を記入してください。
（裏面もあります。）
＊ 入居者（同居者を含みます。）に係る帯広警察署長の意見聴取に関する同意書を添付してくだ
さい。
現在居住している住宅の種類
現
１
借家
６
寮
２
７
在 の 住 宅
（
営）
13
その他（
同居
３
貸間
持ち家
８
道営住宅（
10 公団・公社住宅
４
民間アパート
団地）
11 社宅
５
９
賃貸マンション
道営以外の公営住宅
12 仮住宅
）
現在居住している住宅の間取り
の
（居間・和室・洋室等）
室
畳
状 況
現在居住している住宅の家賃等
円
現在居住している世帯構成
人
帯広市特定公共賃貸住宅条例第５条第１項及び同条例施行規則第５条第１項の規定により、特
定公共賃貸住宅に入居したいので関係書類を添付し、入居希望申請書を提出します。
この申込みについては、次のことを誓約します。
１
この申請書に記載した事項は、全て事実に相違ありません。
２
この申請書に偽りの事項があった場合は、特定公共賃貸住宅入居決定の取消しを受けても
異議はありません。
３
申請者（同居者を含みます。）は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平
成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。
年
帯広市長
月
日
様
申請者氏名
印