第1号様式（第5条関係） （表） 芽室町特定公共賃貸住宅入居申請書

第１号様式（第５条関係）
（表）
芽室町特定公共賃貸住宅入居申請書
申
現住所
込
本籍地
者
電話
氏
特
氏
名
入居者
続柄
生年月日
本人
・ ・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
定
公
同
居
共
賃入
す
る
貸居
住す
親
族
宅る
職
業
名
勤務先の名称・所在地
勤務年数 年間収入
に者
別
居
・
・
・
等
扶
養
・
・
・
親
族
・
・
・
希
団地・
望
地区名
の
間取り
団
適 用
地
等
所得計算表
１
所得
所
得
合
３
特定公共賃貸住宅の供給の促進に
＝
円
＝
円
＝
円
所得金額：
円
計
円
控除金額：
円
収入年額：
円
関する法律に定める収入月額
２ 控除額
同居・扶養控除額
円×
人＝
円
老人扶養控除額
円×
人＝
円
特定扶養親族控除額
円×
人＝
円
障害者控除額
円×
人＝
円
特別障害者控除額
円×
人＝
円
老齢者控除額
円×
人＝
円
寡婦（夫）控除額
円×
人＝
円
控除額合計
円
収入月額：
円
４
年度入居収入基準
円
５
入居収入基準
審査者：
＊
太枠の部分に記入してください
収入月額：
適合・不適合
印
（裏）
現在居住している住宅の種類
現
在
１
借家
２
同居
３
７
持ち家
８
公営住宅（
11
仮住居
12
その他（
貸間
４
民間アパート
団地）
９
５
賃貸マンション
公団・公社住宅
10
６
寮
社宅
）
の
現在居住している住宅の間取り
住
（居間・和室・洋室等）
宅
室
畳
の
現在居住している住宅の家賃等
状
円
況
現在居住している世帯構成
人
添
・所得を明らかにする書類（前年度確定申告書又は源泉徴収書等）
付
書
・住民票（謄本）
類
等
・現住所地の市町村長の発行する納税証明書
芽室町特定公共賃貸住宅管理条例第７条第１項及び同条例施行規則第５条第１項の規定により、特定公共
賃貸住宅に入居したいので関係書類を添付し、入居申請書を提出します。
この申込みについては、次のことを誓約します。
１
この申込書に記載した事項は、全て事実に相違ありません。
２
この申込書に偽りの事項があった場合は、芽室町特定公共賃貸住宅入居決定の取消しを受けても異議は
ありません。
３
この申込書に記入した住宅状況について事実調査をする場合はその調査を妨げ、又は拒絶しません。
年
芽室町長
月
日
様
申込者氏名
印
調査・確認事項
当落
団地
住戸
当選・落選
受付印