苫前町特定公共賃貸住宅入居申込書

別記第１号様式（第５条関係）
（表）
苫前町特定公共賃貸住宅入居申込書
申
現 住 所
込
本 籍 地
者
電話番号
氏名
(自宅)
(勤務先等)
氏
名
続柄
本人
生年月日
勤務先等の名称
備
考
主
同
住
宅
に
入
居
す
る
者
等
居
す
る
親
族
別居
扶養
親族
希 望 地 区
希
望
す
る
団
地
等
苫
（
希 望 団 地
希 望 住 宅
前
・
古丹別
）団地
・単身勤労者向け住宅
・中堅所得者向け住宅
摘
要
その他要望
次に掲げる事項のうち、該当するものに○をつけてください
１．１８歳未満の同居する児童が３人以上いる。
２．配偶者のない女子で現に児童を扶養している。
３．入居者又は同居者に６０歳以上の者がある。
４．入居者又は同居者に心身障害者がある。
５．苫前町営住宅に入居しており、収入超過者の認定を受けている。
６．苫前町営住宅に入居しているが、建替事業の施行により明け渡しをしなければならない。
７．住宅事情の改善が必要であると感じている。
（裏）
現
在
の
住
宅
の
状
況
現在入居している住宅の種類（該当するものに○をつけてください。）
１．寮・下宿・借間
２．他の世帯と同居
３．民間アパート・賃貸マンション
４．勤務先の職員住宅
５．持ち家
６．公営住宅
７．公団・公社住宅
８．借家
９．その他（
）
現在居住している住宅の間取り
現在居住している住宅の家賃等
現在居住している世帯の構成等
住
宅
住宅に困窮している状況、現在居住している住宅に不満を感じていること。
このたび入居を希望する住宅に入居できた場合、居住水準がどのように向上すると考えて
いるか記入してください。
の
困
窮
状
況
等
この申し込みについては、次のことを誓約します。
１．この申込書に記載した事項については、すべて事実に相違ありません。
２．この申込書に偽りの事項があった場合は、町営住宅入居決定の取り消しを受けても異議は
申し立てしません。
３．この申込書に記入した住宅状況について事実を調査される場合は、その調査を妨げ、又は
拒絶いたしません。
４．申込者及び申込者と現に同居し、又は同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行
為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありま
せん。
平成
苫前町長
森
利
男
年
月
日
様
申込者氏名
印