特定公共賃貸住宅 入居申込書

別記第１号様式（第５条関係）
（表）
天塩町特定公共賃貸住宅入居申請書
申 込
現 住 所
（ふりがな）
氏名
本 籍 地
者
電話番号
（自宅）
氏
名
（勤務先等）
続柄 生
年
月
日
勤務先等の名称
備
考
本人
同 居 す る 親 族
別 居
扶 養
親 族
団
地
名
団地
団地
住 宅 番 号
第１希望
第２希望
第３希望
第４希望
摘
要
次に掲げる事項のうち、該当するものに○をつけてください。
１ 18 歳未満の同居する児童が３人以上いる者
２ 配偶者のない女子で、現に児童を扶養している者
３ 入居者又は同居親族に 60 歳以上の者がある者
４ 入居者又は同居親族に心身障害者がある者
５ 公営住宅の収入超過者である者
６ 公営住宅の高額所得者である者
７ 公営住宅建替事業の除去住宅の最終入居者である者
８ 住宅事情の改善が特に必要と認められる者
団地
団地
（裏）
入
居 を
希
次に掲げる項目のうち、該当するものに○をつけてください。
住宅に困窮しているが、公営住宅への入居用件に該当しないため。
住宅がないため、親族と同居することができない。
自己の責任によらない理由で、家主、貸主などから立ち退きを要求されている。
住宅がないため、勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
住宅に困窮まではしていないが、更に良好な賃貸住宅に移りたいため。
その他（具体的に記入して下さい。）
１
２
３
４
５
６
望 す
る 理
由
現 在 の 住 宅 の 状 況
現在入居している住宅の種類（該当するものに○をつけてください。）
寮・下宿・借間
２ 他の世帯と同居
民間アパート・賃貸マンション
４ 勤務先の職員住宅
持ち家
６ 公営住宅
公団・公社住宅
８ その他（
１
３
５
７
）
現在居住している住宅の間取り
現在居住している住宅の家賃等
現在居住している世帯構成
この申込みについては、次のことを誓約いたします。
１
２
この申込書に記載した事項については、すべて事実に相違ありません。
この申込書に偽りの事項があった場合は、
天塩町特定公共賃貸住宅入居決定の取り消しを受け
ても異議は申し立てしません。
３ この申込書に記入した住宅状況について事実を調査される場合は、その調査を妨げ、又は拒絶
いたしません。
年
天塩町長
月
日
様
申込者氏名
印
○