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平成 28 年度 地域エネルギー供給拠点整備補助事業
平成 28 年度 地域エネルギー供給拠点整備補助事業 (国庫債務負担行為分) 地 下埋設 物等 の撤去 工 事用 申請手引書 一般社団法人 全国石油協会 平成 28 年 10 月 0 資源エネルギー庁から消費税の表示方法についてのお願い ○石油製品店頭価格の消費税表示方法について 消費税は平成２６年４月より８％に引き上げられましたが、その表示方法につい ては、消費税法（昭和 63 年法律第 108 号）第 63 条に規定する総額表示義務の特例 として、現に表示する価格が税込価格であると誤認されないための措置を講じてい るときに限り、税込価格を表示することを要しないもの等(※)としています。 しかしながら、サービスステーション(SS)における価格表示が主として走行中の 車の中にいる者を対象とするとの特性を有することから、一般消費者の価格誤認や 流通の現場での混乱を防ぎ、事務負担を軽減する観点から、平成 29 年 3 月 31 日ま での特例期間においても、SS における価格表示については総額表示としてくださ い。 ◇消費税の表示に関するお問い合わせ先 資源エネルギー庁石油流通課 ０３－３５０１－１５１１(代) ※「消費税の円滑かつ適正な転嫁の確保のための消費税の転嫁を阻害する行為の是正等に関する特別措 置法」（平成 25 年法律第 41 号）第 10 条 1 平成２８年度国庫債務負担行為分予算額と受付期間等について １．予算額 工事種類 予算額 撤去工事 9.7 億円 入換工事 （自家発電機設置工事を含む） ２．受付期間：下記期間以外の受付はできませんのでご注意ください。 受付期間 （日付は、本会到着日を指しています） H28 H29 10/17 ～ 10/31 11/15 ～ 11/30 12/14 ～ 12/28 01/16 ～ 01/31 02/17 ～ 03/03 ●交付決定は、各受付期間終了後に開催する審査委員会での審査を経て行います。 ●受付期間開始前に予算残額を公表します。 ●予算を消化した場合、次回以降の受付は行いません。 ●上記日付とは別に、各石油組合で締切日を設定していることがありますので、石 油組合に確認してください。 ３．実績報告書締切日：平成 30 年 2 月 10 日（本会到着日） ●提出締切日に間に合わない場合、補助金が交付されませんので、ご注意くださ い。 ●上記日付とは別に、各石油組合で締切日を設定していることがありますので、石 油組合に確認してください。 2 ４．交付決定額（補助金の額）算出のイメージ 交付決定額（補助金の額）は、工事費総額のうち「補助対象経費(上限額あり)」に補 助率を乗じて求めます。 そのため、工事費総額に補助率を乗じた額より少なくなりますのでご注意ください。 交付決定額（補助金額）の算出イメージ 工事費総額 1,200 万円、うち補助対象経費 900 万円、補助率 2/3 の場合 交付決定額＝600 万円 補助対象経費 工事費総額 （1,200 万円） （900 万円×2/3） （うち、900 万円） ※見積額には、補助対象外の経費が含まれていますので、交付決定額は必ずしも見積額 の 2/3 にはなりません。 補助対象外の経費が多いほど自己負担が増すこととなります。 ５．補助事業にかかる経理について、次の通りにしておく必要があります。 ・補助金以外の経理と明確に区別し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにし ておいて下さい。 ・当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類について、補助事業完了の日の属する会計 年度（４月１日～３月３１日）の終了後５年間保存して下さい。 ・当該証拠書類について、本会や国から要求があった時は、いつでも提供・閲覧でき るようにして下さい。 ※本会若しくは資源エネルギー庁等による現地調査を行うことがあります。 ・工事を終えているものや既に着工している場合は、本事業を利用することは できません。 ・土壌等の汚染があった場合の補助金については、11 ページを参照してくだ さい。 ・工事費用の支払いについて、申請者以外(グループ企業、親族)での支払いは、 補助金交付できませんので、必ず申請者(申請者の通帳や元帳から支出され ていること)で支払ってください。 3 目 次 １．事業概要 ............................................ 5 ２．補助金の申請から交付までの流れ ...................... 6 ３．申請資格 ............................................ 7 ４．土壌等の汚染浄化工事について ....................... 11 ５．補助金の額 ......................................... 13 ６．事業実施にあたっての注意点 ......................... 15 ７．工事内容が変更になる場合 ........................... 17 ８．申請時に必要な書類 ................................. 18 ９．実績報告時に必要な書類 ............................. 20 10．写真の撮り方 ....................................... 21 11．実績報告書の提出について ........................... 24 （様式類） ............................................. 25 暴力団排除に関する誓約書（「役員等名簿」 ） 有価物受入証明書 補助金で取得した財産に関する申告書 現場組織表 4 １．事業概要 「地域エネルギー供給拠点整備事業」とは、地域における石油製品の安全かつ災害 時における効率的な安定供給体制の確保を目指すために、揮発油販売業者等が行う 次の工事にかかる費用の一部を補助する事業であり、下記に基づき実施するもので す。 ◎工事の種類 ・地下埋設物等の撤去工事 給油所閉鎖時における、地下タンク・配管を撤去する工事 「地下埋設物等の撤去工事」を行う場合、次の全てを満たしていることが前 提です。 ・中小企業等。 ・財務状況の厳しい者。（具体的な条件は 8 ページ参照） ・同一事業者が揮発油等の品質の確保等に関する法律（以下の品確法と いう）登録の申請給油所を５年間継続して運営している(いた)こと。 ＜企業規模の定義(中小企業基本法第２条第１項に基づく)＞ ・「中 小 企 業 等 」 ①小売業の場合：資本金の額又は出資の総額が 5,000 万円以下の会社又は常時使用す る従業員の数が 50 人以下の会社及び個人をいいます。 ②卸売業の場合：資本金の額又は出資の総額が 1 億円以下の会社又は常時使用する従 業員の数が 100 人以下の会社及び個人をいいます。 ※「卸 売 業」：副特約店等の他の揮発油販売業者に石油製品の卸売りを行う ことをいいます。 ※兼業の場合、直近１年間の売上高が一番大きい事業によって業種が決まります。(決算書類 の提出が必要)小売業または卸売業に該当しない方は、本会まで直接ご連絡ください。 ・「非 中 小 企 業」：中小企業等の定義に該当しない者をいいます。 ・「地方自治体」：地方自治法に規定する地方公共団体をいいます。 5 ２． 補助金の申請から交付までの流れ 補助金交付申請書 （ 申請者 → 石油組合または石油協会 ） 地域エネルギー供給拠点整備事業審査委員会 （ 交付申請書の審査 ） 補助金交付決定通知書 （ 石油組合または石油協会 → 交付決定日以降に着工 → 申請者 ） 工事終了 ※工事内容に変更があった場合は計画変更申請手続が必要 補助金実績報告書 （ 申請者 → 石油組合または石油協会 ） 地域エネルギー供給拠点整備事業審査委員会 （ （ 実績報告書の審査 補助金額確定通知書 石油組合または石油協会 → ） 申請者 ） 補助金支払請求書 （ 申請者 → 石油組合または石油協会 ） 補助金交付 （ 石油協会 → 申請者 ） 補助金支払請求書の提出から実際に補助金が送金されるまで、概ね１ヶ月程度要します。 6 ３．申請資格 １)地下埋設物等の撤去工事 次の「①申請者の資格」と「②申請給油所の資格」の両方を満たしていなけれ ば、申請することができません。 ①申請者の資格 次の全条件を満たし、ア）、イ）、ウ）の何れかに該当する者 （条件） ○中小企業等※。 ○同一事業者が品確法登録の申請給油所を５年間継続して運営している(いた)こと ※ 。 ○財務状況の厳しい者※。 ア）申請給油所を所有し運営している揮発油販売業者。 イ）閉鎖した申請給油所を所有し運営していた揮発油販売業者で、申請給油所の 揮発油等の品確法に基づく登録失効日が、本事業の申請の日から起算して３ 年を超えない者。 ウ）下記の何れかの理由で、給油所運営者が給油所を運営できなくなった場合に は、運営者である他社（他者）に給油所を貸与していた所有者。（他社 （者）は、申請給油所の品確法に基づく登録失効日が、本事業の申請の日か ら起算して３年を超えない者） （運営できなくなった理由） ・賃借人である運営者（他者）が、申請時点より３年以内に死亡した場合。 ・賃借人である運営者（他社・他者）が、申請時点より３年以内に倒産（破 産）した場合。 ・賃借人である運営者（他社・他者）と交わした給油所賃貸借契約を、申請 時点より３年以内に解約している場合。 ※ 企業規模の定義は、5 ページを参照。 ※ 申請日においてすでに申請給油所を廃止している場合は、廃止日以前に５ 年間運営していた者 ※「財務状況の厳しい者」は、次ページ参照。 ※ イ）、ウ）の場合には、申請時に申請給油所の品確法登録を廃止していること がわかる書類（品確法に基づく「廃止届」写し、又は「変更登録申請書」写 し（経済産業局の受領印のあるもの）の提出が必要となります。） ※ 賃貸借契約等で賃借人である当該給油所運営者（所有者ではない者）が撤去 工事の義務を負う契約内容となっている場合は、ご相談ください。 7 ●「財務状況の厳しい者」 下記の何れかの条件に該当する者（該当しない場合は、本会に相談してください）。 ア）申請者の直近期末の決算書等における当期純利益が、申請する工事費における 補助対象経費の合計額（専用見積書の網掛け部分の金額の合計額）に満たない 者。 申請書別紙 見積書上の補助対象経費の合計額 （網掛け部分の費用の合計） 見積書上の補助対象経費の合計額 当期純利益（Ａ） （Ｆ） （網掛け部分の費用の合計） 当期純利益（Ａ） ＜ 見積書上の補助対象経費の合計額（Ｆ） 8 イ）申請者の直近期末の決算書等において、「純資産額」が「固定資産額」未満で ある者。 直近期末 の決算 直近期末 の決算 純資産額 固定資産額 純資産額（Ｂ） ＜ 固定資産額（Ｃ） 申請書別紙 ウ）申請者の直近期末の決算書等において、「現金及び預金の合計額」が「借入金 額の合計」未満である者。 直近期末 の決算 直近期末 の決算 現金・預金 借入額 現金・預金の合計額（Ｄ） ＜ 借入金額の合計（Ｅ） 9 エ）本事業申請書別紙の様式に基づいて算出した申請給油所の直近期末の揮発油販 売利益が、申請する工事費における補助対象経費の合計額（専用見積書の網掛 け部分の金額の合計額）に満たない者。 申請書別紙 見積書上の補助対象経費の合計額 （網掛け部分の費用の合計） 申請ＳＳの揮発油販売 見積書上の補助対象経費の合計額 当期純利益（Ｇ） （Ｆ） （網掛け部分の費用の合計） 申請給油所の揮発油販売利益（Ｇ） ＜ 補助対象経費の合計額（網掛け部分の費用の合計）（Ｆ） ②申請給油所の資格 次の全ての要件を満たす給油所 ア）品確法の登録給油所において石油製品又は廃油の用途に使用していた地下タ ンク又は地下配管が現に存在すること。 イ）地下タンク及び地下配管については、全て撤去※すること。 ウ）地下タンク・配管撤去工事に伴い消防法に規定する危険物取扱施設の廃止に 関する届出及び品確法に規定する廃止又は変更の届出を行うこと。 ※ 全て撤去しない場合は、申請給油所の資格を満たしていないこととなり、補助金 が交付されません。 10 ４．土壌等の汚染浄化工事について 地下埋設物等の撤去工事、又は地下埋設物等の入換工事の工事途中で油漏れが確認 された場合には、下記に基づいて土壌等の浄化工事についても補助金が受けられま す。 ただし、補助金の額は、すでに交付決定を受けている該当工事の補助対象経費に浄 化工事に係る補助対象経費を加算した合計額と補助対象経費の上限額（撤去工事： 1,000 万円、入換工事：2,000 万円）の何れか低い額に、補助率を乗じた額となりま す。 ①土壌等の浄化工事に関する補助金を受けるための条件 （次の全ての要件を満たす工事） ア）地下埋設物等の撤去工事又は地下埋設物等の入換工事の交付決定を受けてい ること。 イ）土壌状況調査を実施し、ベンゼン・鉛が環境基準値を超えていること。 ウ）地方自治体に提出する「汚染拡散防止計画書」等に基づき、汚染土壌等を浄 化すること。（シートパイル等で汚染を囲い込む場合は対象外） エ）地方自治体に提出する「汚染拡散防止計画書」等に「汚染の状況（汚染物質） と汚染範囲」、「浄化方法」、「浄化工程と浄化期間」、「浄化業者及び浄化完了 確認調査業者」等が記載されていること。 オ）「汚染拡散防止計画書」等が、地方自治体に受理されていること。 カ） 「汚染拡散防止計画書」等に基づく浄化工事終了後、地方自治体に「汚染拡散 防止措置完了届」等が受理され、申請している地下埋設物等の撤去工事又は地 下埋設物等の入換工事が終了し、本会の指定する日までに、実績報告書を提出 できること。 ②土壌等の浄化工事実施に関する注意点 ア）油漏れが発覚した時点で、施工中の工事を中止してください。 イ）所轄消防署、地方自治体関係部署、本会に報告してください。 ③土壌等の浄化工事に関する補助金の申請について 土壌等の浄化工事に関する補助金を受けるには、既に申請している地下埋設物等 の撤去工事又は地下埋設物等の入換工事に関する申請とは別に、浄化工事部分に 関する計画変更申請をしなければなりません。 土壌等の浄化工事は、本会からの工事開始許可（計画変更承認通知）後に工事を 開始しないと補助金交付の対象となりません。万一、許可前に工事を開始した場 合は、補助金が交付されませんので十分注意してください。 11 ア）「汚染拡散防止計画書」等の作成について ①の「土壌等の浄化に関する補助金を受けるための条件」を満たすよう「汚 染拡散防止計画書」等を下記の点に注意し作成するよう、施工業者に指示 してください。 ・地方自治体と本会の両方が求める条件を記載するようにしてください。 ・補助金を受けるための条件が記載されないまま地方自治体に受理され てしまうと、補助金が受けられない場合がありますので、地方自治体 に提出する前に、原案を本会に確認してください。 イ）見積書について ・見積書には、土壌等の浄化に関する費用と浄化完了確認調査費用を計 上してください。 ・見積書は、 「汚染拡散防止計画書」等に記載されている「浄化業者」又 は「浄化完了確認調査業者」から求めてください。 ・見積書の様式指定はありません。 ・ 「汚染拡散防止計画書」等に記載されていない作業費用は、補助金の対 象外となります。 ウ）提出書類について ・地域エネルギー供給拠点整備事業計画変更等承認申請書 （計画変更申請書の様式は、本会ホームページからダウンロードできま す。） ・「汚染拡散防止計画書」等 ・見積書 ・工事請負契約書等写し ・日付入り現況写真 ・その他本会が要請する書類 ④対象となる費用 地方自治体等に提出する｢汚染拡散防止計画｣等を履行するための費用。 ・汚染状況を特定するための詳細調査費用は対象となりません。 ・消防機関等からの指示による応急措置にかかる費用は対象となりません。 予算残額により、浄化工事に関する補助金を受けられない場合があります。 12 ５．補助金の額 ①補助の対象となる項目 補助の対象となる項目は、見積書の見積項目のうち、次の項目（専用見積書は網掛 け部分の項目）となります。 ・地下埋設物等の撤去工事 １．共通仮設等費 ２．解体工事 ②補助対象経費と基準単価 前ページ①の「補助の対象となる項目」にあたる見積書の単価と、本会が設定し ている項目ごとの基準単価（作業項目ごとに上限単価を設定）を比較し、何れか 低い単価に数量を乗じて得た項目ごとの額の合計額と補助対象の費用の何れか低 い額が、補助対象経費(上限額あり)となります。 ・補助対象経費の考え方(例：補助率 2/3 の場合) 補助対象経費 （低い単価×数量） 何れか低い単価を採用 見 積 書 （上限額あり） 石油協会基準単価 補助対象の費用 見積項目１ 100,000 円 × ４ 見積項目１ 120,000 円 × ４ 見積項目２ 150,000 円 × ３ 見積項目２ 130,000 円 × ３ 見積項目３ 120,000 円 × ２ 見積項目３ 140,000 円 × ２ 見積項目１ 100,000 円 × ４ ＝ 400,000 円 見積項目２ 130,000 円 × ３ ＝ 390,000 円 見積項目３ 120,000 円 × ２ ＝ 240,000 円 ・ 計 ・ 4,800,000 円 合計 3,600,000 円 補助対象経費=360 万円 ※補助金の額：360 万円×2/3（補助率）＝240 万円 （低い単価×数量） （上限額あり） ③補助率 企業規模 ●地下埋設物等の撤去工事 給油所所在地 中小企業等 補助率 ２／３ ④補助対象経費の上限額 工事種類 上限額 ●地下埋設物等の撤去工事 １,０００万円(土壌浄化費用を含む) 13 ⑤補助金の額 前ページの②補助対象経費と基準単価の「・補助対象経費の考え方」により算出した補 助対象経費(工事種類毎に上限額あり)に③補助率を乗じ求めた額が補助金の額となりま す。 （申請に基づき審査された補助金の額は限度となり、実際に交付する補助金と異なる場 合があります。） 14 ６．事業実施にあたっての注意点 ・工事に関する注意点 ア）事前着工は不可 申請書類を本会で審査し不備等が無ければ、工事開始許可（交付決定通知） を送付します。工事着工は、工事開始許可後でないと補助金交付の対象とな りません。万一、許可前に工事を開始した場合は、補助金が交付されません ので十分注意してください。 イ）同時申請は不可 同一給油所において「地下埋設物等の撤去工事」、 「地下埋設物等の入換工事」 本会が取扱う補助金事業(環境保全利子補給事業)を同時申請することはで きません。 ウ）分割発注は不可 本事業を利用する場合、何れの工事も複数の施工業者に分割して発注するこ とを認めていません｡必ず１事業者に発注してください。 エ）見積書の取り方 本事業専用見積書を使用し、必ず２業者以上から同一内容の見積書を取得し てください。（原本を提出してください） （専用見積書の様式は、本会ホームページからダウンロードできます。） オ）他の補償(補助)金の重複禁止 道路拡幅工事等により、国や地方自治体等から地下タンク・地下配管等にか かる補償金等を受けている場合は、本補助金の交付対象となりません。 カ）発注先の要件等 ・受注する工事の全部または一部を自ら施工することができる事業者 ・不適格要件に該当しない事業者 【不適格要件】：本会が実施する補助事業に関し、不正又は不誠実な行為 を行い本会から処分を受けた者(社)で、その執行を終え た日から 2 年を経過しない者(社) ・見積書を取得した施工業者の中から、最も安価な事業者に発注してくださ い。 15 ・発注先が申請者自身である場合（自ら施工する場合）は、次に基づき国の補助事業事務処 理マニュアルに基づく「利益等排除」を行います。 国が示している補助事業事務処理マニュアルにおける「利益等排除」の考え方 【補助事業における自社調達を行う場合の利益等排除の考え方】 補助事業において、補助対象経費の中に補助事業者の自社製品の調達等に係る経費があ る場合、補助対象経費の実績額の中に補助事業者自身の利益が含まれることは、補助金交 付の目的上ふさわしくないと考えられます。 このため、補助事業者自身から調達等を行う 場合は、原価（当該調達品の製造原価など※）をもって補助対象経費に計上します。 ※ 補助事業者の業種等により製造原価を算出することが困難である場合は、他の合理的な説 明をもって原価として認める場合があります。 キ）工事代金の支払について 補助金は、「撤去」にかかった工事費用の支払を確認した上で交付しますの で、一旦工事費用を自己負担する必要があります。 ク）工事工程写真について 工事工程写真に不備があると、その作業工程について補助対象項目から減額 となりますので、施工業者に確実に写真を撮るよう指示してください。 ○その他 ア）補助事業に係る経理について、次の通りにしておく必要があります。 ・補助金以外の経理と明確に区別し、その収支状況を会計帳簿によって明らか にしておくこと。 ・当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類（補助金申請手続きに係る全ての書 類含む）について、補助事業完了の日の属する会計年度（４月１日～３月３ １日）の終了後５年間保存しておくこと。 ・当該証拠書類について、本会や国から要求があった時は、いつでも提供・閲 覧できるようにしておくこと。 イ）補助金受給にあたって、次の法令遵守義務が生じます。 ・交付申請書に添付する「誓約書」（別紙１）の内容については、補助金の交付 を受けた年度末まで、要件を満たす必要があります。 万一、要件を満たさなくなった場合は、補助金交付前であれば申請の取消を 行ってもらい、交付後であれば補助金の取消し及び返還が必要になる可能性 がありますので、ご注意下さい。 ・また、補助事業実施期間中に、会社の合併、統合、名称変更、代表者変更等 があるときは、必ず本会に対し報告して下さい。 ・補助事業者による事業内容の虚偽申請、補助金等の重複受給、その他補助金 16 等に係る予算の執行の適正化に関する法律（以下、「適正化法」という。）、補 助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令、業務方法書及び交付 決定の際に付した条件に関する違反が判明した場合、次の措置が講じられる ことになります。 ○交付決定の取消、補助金等の返還及び加算金の納付。 ○適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。 ○相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定の不実施。 ○補助事業者等の名称及び不正の内容の公表。 ７．工事内容が変更になる場合 当初の工事内容が変更になる場合は、変更となる工事箇所を着工する前に、変更に 関する以下の手続が必要となります。 ア）変更内容に基づく見積書の取得 変更する内容に基づき、本事業専用見積書様式で工事請負業者から改めて見 積書を取得してください。この見積書には、変更箇所以外の作業項目も含め た全ての費用を計上するようにしてください。 イ）変更見積書に基づく工事請負契約書の締結 工事代金が変更となる場合は、変更見積書に基づき、工事請負業者と「変更 工事請負契約書」、「変更工事受発注書」又は、「変更工事に係る覚書」等を 取り交わしてください。 ウ）計画変更申請手続き 上記の書類が揃ったら、「地域エネルギー供給拠点整備補助事業計画変更等 承認申請書」に添えて、申請窓口に提出してください。 （計画変更申請書の様式は、本会ホームページからダウンロードできます。） エ）工事着工 提出された書類を本会で確認し、記載内容及び添付書類に不備が無ければ、 本会から申請者に対し「地域エネルギー供給拠点整備補助事業計画変更等承 認通知書」を送付しますので、届いた後に、変更工事を開始してください。※ ※「地域エネルギー供給拠点整備補助事業計画変更等承認通知書」が届く前に着 工した場合は、補助金の対象外となります。 17 ８．申請時に必要な書類 ・ 「補助金交付申請書(様式地エネ第 1 号、誓約書、暴力団排除に関する誓約書(25 ページ)並びに役員等名簿(26 ページ))」は、本会ホームページからダウンロード してください。（申請者が、個人事業主の場合でも「役員等名簿」は提出） ・申請書の添付書類は、以下の通りです。 ①地下埋設物等の撤去工事 ア）申請給油所を所有し運営している者が申請する場合 ・企業規模を確認する書類として次のいずれかの書類 *「商業登記簿謄本」写し（申請日より３ヶ月以内に発行しているも の） *「給与所得等の源泉所得税領収書（納付書）」写し *「法人事業概況説明書」写し *「法人県民税・法人事業税申告書」写し及び「課税標準の分割に関 する明細書」写し *「法人県民税・法人事業税申告書」写し及び「均等割額の計算に関 する明細書」写し *「所得税確定申告書」の第１表及び第２表写し ・卸売業者の場合は、次の何れかの書類 * 副特約店等との間で交わした「卸売販売契約書」写し *「品質維持計画認定申請書」写し及び当該申請書に添付する「申請 前流通経路及び申請後流通経路証明書並びに品質維持誓約書」写し （副特約店等の署名捺印のあるもの） ・税務署に提出した直近期末の決算書類写し（税務署受付印のあるもの） 事業年度の確定申告書(法人税：別表 1-1)、 法人の場合 決算報告書の表紙、貸借対照表、損益計算書等 個人事業主の場合 所得税及び復興特別所得税の申告書Ｂ、 所得税青色申告決算書等 ※電子申告の場合：「電子申告済」と記載されたものか、上記書類に加え税務署 からの受領メール(受付けたことが判るもの) ・ 「建物不動産登記簿謄本」写し又は「固定資産税評価証明書」等写し（申請 日より３ヶ月以内に発行しているもの） ・申請書別紙 ・見積書原本（２業者以上） ・工事契約書写し又は受発注書写し ・発注する施工業者の「商業登記簿謄本」写し又は建設関係事業を行う者 (社)であることが確認できる書類写し ・発注する施工業者の者で、工事中現場に常駐する者の「甲種又は乙種第４ 類危険物取扱者免状」写し 18 ・発注する施工業者の下請けとして他の施工業者がある場合は、作業役割が 確認できる「現場組織表」(29 ページ参照)及び発注する施工業者と下請け 業者間の「委託契約書」等写し ・申請日より１ヶ月以内に撮影した日付入り現況写真 ・平面図（地下タンクの油種・容量及び配管が記載されているもの） ・すでに廃止している給油所を申請する場合は、品確法に基づく「廃止届」写 し、又は「変更登録申請書」写し（経済産業局の受領印のあるもの） ・補助金で取得した財産に関する申告書（28 ページ） ・その他本会が要請する書類 イ）申請給油所を所有している者が申請する場合 ・ア）と同じ書類に加えて、以下の書類 ・賃借人である運営者の品確法廃止届写し（個人事業者である最終運営者が 死亡した場合は、運営者の相続人と建物所有者との間で締結した「解約合 意契約」写しでも可）又は変更登録申請書（経済産業局の受領印のあるも の）写し ・運営者が倒産（破産）している場合は、以下の何れかの書類 * 倒産した運営者に対する「当座勘定契約の解約に関する内容証明郵 便」の写し * 裁判所が倒産した運営者に対して発行した「更正手続開始決定通知 書」写し * 裁判所が倒産した運営者に対して発行した「整理開始決定通知書」 写し * 裁判所が倒産した運営者に対して発行した「民事再生手続開始決定 通知書」写し * 裁判所が倒産した運営者に対して発行した「破産宣告通知書」写し * 裁判所が倒産した運営者に対して発行した「特別清算開始通知書」写 し ・給油所賃貸借契約を解除している場合は、賃借人である運営者と締結して いた「給油所賃貸借契約書」写し及び以下の何れかの書類 *「給油所賃貸借契約の解約合意書」写し *「賃貸借契約解除通知書（内容証明郵便）」写し及び「配達証明書」写 し *「明け渡し判決」写し又は「契約解除に関する公示送達決定」写し（運 営者が行方不明等で受領人がいない場合） ・その他本会が要請する書類 19 ９．実績報告時に必要な書類 ・「実績報告書（様式地エネ第 10 号）」は、 本会ホームページからダウンロードしてください。 ・実績報告書の添付書類は、以下の通りです。 ①地下埋設物等の撤去工事 ・品確法に基づく「廃止届」写し又は「変更登録申請書」写し（経済産業局の 受領印のあるもの）【申請時に提出している場合は不要】 ・消防法に基づく「危険物取扱所廃止届出書」写し（市町村長（消防署等）の 受領印のあるもの） ・工事請負業者が発行した「工事代金支払請求書」写し ・金融機関の受付印のある「振込依頼書」写し（工事代金の支払は振込みと してください） ・工事代金の支出が確認できる申請者の金融機関の通帳又は元帳等の写し ・日付入り工事工程写真 ・次の何れかの地下タンク処分に関する廃棄物処理証明書 * 「マニフェスト伝票（Ｄ票又はＥ票）」写し * 「有価物受入証明書」写し（27 ページ） ・上記廃棄物処理証明書にかかる許可証等 * マニフェスト伝票に係る「産業廃棄物収集運搬業許可証」写し及び「産 業廃棄物処分業許可証」写し *「有価物受入証明書」に係る「金属くず商許可証」写し、 「廃棄物再生 事業者許可証」写し又は、「古物商許可証」写し ・その他本会が要請する書類 20 10．写真の撮り方 工事工程写真は、補助の対象となる工事を確実に行っているかどうかを確認するた めの重要な書類です。 交付決定時に送付する「地域エネルギー供給拠点整備事業補助金における給油所工事 の注意点について」で示した作業項目を、同紙に記載されている写真の撮り方に注意し て確実に撮影するよう、施工業者に指示してください。 以下に地下埋設物等の撤去工事についての代表的な工事工程の事例を示しますので、参 考にしてください。 地下埋設物等の撤去工事以外の工事も、下記の事例と同様に、作業日・作業箇所等作業 内容が特定できる内容を写し込むようにしてください。 ・山留め工事（良い例：施工範囲が確認できる） ・山留め工事（悪い例：施工範囲が一部しか確認できない） 21 ・油処理（残油処理(油抜き)：地下タンク内） ・キャノピー解体（撤去中） ・キャノピー解体（撤去後） ・計量機撤去 22 ・地下タンク撤去（地中から引上げ、運搬車の積載時に番号が見えること） ・油配管撤去 油配管撤去工事は、埋設状況によっては配管の種類や場所を特定しにくく、確実に撤去 されていることを確認できない可能性があるため、出来るだけ多く写真を提出してくだ さい。 23 ・ 埋め戻し（山砂等を当該工事現場以外から運搬されていることが確認できる） ・ 整地（重機等で土砂を均していることが確認できる） 11．実績報告書の提出について 実績報告書（様式地エネ第 10 号）の提出締切日は、以下の通りです。提出締切日 に間に合わない場合、補助金が交付されませんので、ご注意ください。 実績報告書提出締切日 平成３０年２月１０日まで ※ 日付は、本会到着日を示しています。 24 平成 年 月 日 一般社団法人 全国石油協会 会 長 持 田 勲 殿 （所有者） 氏名又は名称 及び代表者名 ㊞ （運営者：品確法上の揮発油販売業者) 氏名又は名称 及び代表者名 ㊞ 運営者と所有者が同じ場合は、所有者欄に記入。 暴力団排除に関する誓約書 当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をする に当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当 しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことによ り、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 記 （１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の 防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。 以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である 場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している 者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をい う。以下同じ。）であるとき （２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を 加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき （３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難される べき関係を有しているとき 以上 25 役 氏名 氏名 (カナ) (漢字) 【記入例】ｾｷﾕ ﾊﾅｺ 石油 華子 員 等 名 生年月日 和暦 年 月 日 Ｓ 30 5 30 簿 性別 Ｆ 会社名 株式会社ゼンコク石油 役職名 代表取締役 （注：記入例は１行目をご参照ください ） ・氏名(カナ)欄及び、氏名(漢字)欄の姓と名の間１マス空けて記載。 ・生年月日欄（大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨ、和暦表示はアルファベット、 数字はアラビア数字） ・性別欄（男性はＭ、女性はＦ） ・会社名及び役職名(個人事業主にあっては身分)を記載 また、外国人については、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを 、氏名欄にはアルファベットを記載すること ※本名簿についての個人情報は、本会が取扱う国庫補助金事業の交付目的以外に使用することはありません。 26 有価物受入証明書 （施工業者若しくは補助事業者名） 殿 下記の通り搬入有価物の受入（処分）を完了したことを確認致しましたので証明致しま す。 記 １．工 事 名： 給油所解体工事 ２．工 事 場 所： ３．処 分 量： ｋｇ ４．種 類：地下タンク（ ｋｌ）× 基（台） 地下タンク（ ｋｌ）× 基（台） 地下タンク（ ｋｌ）× 基（台） ５．受入(処分)完了日：平成 年 月 日 平成 廃棄物再生事業者 金属くず商 古物商 許 号： 可 番 住 会 月 日 (該当する方に丸を付ける。) 第 号 所： 社 名(屋号) ： 代表取締役(氏名) ： 電 年 話 番 27 号： 印 ○補助金で取得した財産に関する申告書 1.石油協会が実施する補助金を活用して、過去に当該給油所で交付を受 けたことがありますか。 ①ある ②ない 2.上記の問いに「①ある」とご回答頂いた申請者は、以下に財産名称 (補助金の事業名)を具体的に列記してください。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 記載例：油面計(地下タンク漏えい防止規制対応推進事業)等 3.上記の財産に関して、裏付けとなる以下の書類等の何れかを添付 してください。 ・該当事業の額の確定通知書(交付決定通知書も可) ・資産台帳(個人事業主：減価償却費の計算) ＊上記以外でも、処分制限財産等であることが確認できる書類。 ※地域エネルギー供給拠点整備事業の申請に関して、上記のとおり申告 した取得財産を処分する場合には、未経過期間の補助金相当額を貴会 に返納することとします。 平成 年 月 (申請者) 氏名又は名称 及び代表者名 29 28 ㊞ 給油所 工事 現場組織表 （発注者） （下請事業者） 工事 （受注者） 工事 工事 工事 工事 工事 30 29