著作物使用申請書（映画録音）

記入例 ：太線枠内は必須項目になります。
著作物使用申請書（映画録音）
株式会社ジャパン・ライツ・クリアランス　御中
カブシキガイシャ
フリガナ
株式会社　ジャパン・ライツ・クリアランス
フリガナ
〒150-0012　東京都渋谷区広尾１－６－１０　Ｇｉｒａｆｆａ４Ｆ
ダイヒョウトリシマリヤク　ヒロオ
フリガナ
代表取締役　広尾　タロウ 印
使
年　月　日
※　利用者コード
法人名
用
許
トウキョウトシブヤクヒロオ　ジラッファ
諾
申
請
担当部署
代表者名
者
03　( 5423 ) 6767
03　( 5423 ) 6768
電話番号
住所
FAX番号
映像制作部
広尾　ハナコ／[email protected]
担当者／ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
下記の使用方法および内容により、記載した貴社管理の音楽著作物を使用したく、貴社の定める録音使用許諾条件の履行を承諾の上、申請いたします。
なお、貴社の著作物使用料規定に基づいて算出された使用料を貴社の指定する期日までに支払うことを確約いたします。
JRC作品コード
0000001JRC
楽曲名
音楽１
作詞
著作　一郎
作曲
著作　一郎
利用時間
出版
(分)(秒)
広尾音楽出版
1
30
IV
1曲当りの使用料
(税抜)(円)
V
1,000,000
※　許諾番号
JRCL
JRCL
JRCL
映画題名
制作会社名
（担当者名）
配給会社名
（担当者名）
備考
音楽著作権の明日
使用料
株式会社ジャパン・ライツ・クリアランス　（　広尾　タロウ　）
種類
有限会社ＪＲＣ　（　渋谷　次郎　）
利用目的
税込　円
税抜　1,000,000 円
上映・放映地域
日本
海外　（　）
劇映画 ・ アニメーション ・ ドキュメンタリー ・ 予告編
その他　（　）
一般興行
その他（　）
追記事項等ありましたらご記入ください。
▼ご注意
(2007.7)
1. 太線枠内は必須項目となりますので、必ずご記入下さい。（※はJRC使用欄）
2. IV欄は、インストゥルメンタルの場合「I」、ボーカル入りの場合「V」をご記入下さい。
3. 1申請内に使用楽曲が複数の場合は、作品ごとに１曲当りの使用料(税抜)をご記入ください。
4. JRC管理楽曲のみご記入下さい。
著作物使用許諾書
＜JRC使用欄＞
上記申請に対し「録音使用許諾条件」(http://www.japanrights.com/public/m_license.pdf)を遵守するこ
とを条件に許諾します。
なお、許諾番号は、上記『許諾番号』欄記載の通りです。
年　月　日
株式会社ジャパン・ライツ・クリアランス
東京都渋谷区広尾1-6-10　Giraffa4F
TEL：03-5423-6767
許諾印欄
(印のないもの無効)