Comments
Description
Transcript
第2回モニタリング技術研究会 抄録集
βＯ Ｉ 9:30 受 付 ∼17:00 当 日 に 沢 詐 が モニタリングは術研究会会員 無 窄［ -゛･ 滸会徊］2,000 菊 見VE 円 -し ・ ⑤Ｌ Ｌ ミ ッドランド スクエア お 申 し 込 み 期 限2016 努 力￨ひ ず1石 揚 今 は 下 記 の 」---ﾑ ぷ り お ヨ よ 込 み く ご ｊ い. ｙ･J-J ゛ｙ 夕.1･.=1: ･ ’,･ j ぺ l::htt ウ イ ン ク あ い ち ５階 小 ホール２ 戸Ｊ ｊ べ る 比 ホ ー ム ベ ー シ ョ し 込 み フ ｐ: 〃 ｍ ｎtr. 年 ７ 月 ３１ 日 ｊｐ ｎ. ０r ｇ 正 午ま で ,卜 I･とぷ 土･多数 のjぐ りI尨 戸言 足 をプｙ で ７ 二即ili……= 二.･ で. ゜,. 一 了 ７ ：ｗソバベ に ポ モニ タリ ン グ技 術 と透 析 医 療 … I! … …i ，･i.･; 循環血液量モニ タリングによるナビ システムの可能性 ｆ： ･ ｌ ＿ ．ｌ ．， ￨艇流計開発 の歴史と透析医療への応用 三 一 ゛字 國 新 し い モ ニ タ リ ン グ 機 器･ レ ー ザ111L 流 計 のnj ‘能 性 を 探 る ウ ィン ク あ い ち ｌ 〒４５０-０００２ 愛 知 県 名古 屋市 中 利 区 名駅 ４ 丁 目 ４-３８ .￨.J･ ･.J . ・ ・ ＪＲ 名 古 屋 駅 桜通 口 か ら 三 ッ ド ラ ン ド ス クＴ 丿 方 面 征 歩 ５ 分 ・ ユ ニ モ ー ルjﾋﾖ￣ ゛街 ５ 昌 出ll 徒 歩 ５ 分 モ ニ タリ ン グ 技 術 か ら ナ ビ シ ス テ ム ヘ の 可 能 性 を 探 る 大 会 テ ー マ 『各 種 モ ニ タ リ ン グ 技 術 と ナ ビ シ ス テ ム ヘ の 可 能 性 』 大会長 モニロ ング副￨; ω￨ 究Xmllr. 匹 長尾 尋 智 2016 年８月７ ［￨ （口）9:30 ∼17:00 ９： ３Ｄ∼ １０：２ ０ ∼ ウ インクあいち 小ホール２ 開場 大会長講演r モニ タ リ ン グ 技 術 と 透 析 医 療 』 11:１０ ｊｆａ ルけｆうイリ 冷 長 尾 尋 智 先生 ml 』 講演T 循 環 血 液 量 モ ニ タ リ ン グ に よ る ナビ シ ス テ ム の可 能 性] ］1:20 ∼ ］２:1 ０ gl ■ ＭａＪ; 人ｕ ｍＨ=お 柴 田 昌 典 先生 ● Ｑ ・− I辱 魚恥mi 匹 長 田 部 井 薫 先生 １２：３ ０ ∼ １３：３ ０ 共催セミナー 『血 流 計 開 発 の歴 史 と 透析 医 療へ の応 用』 ∼中外製薬株式会社∼ 『iF ● 夕Ji 』 いlクに・ク ･ 院長 佐 藤 隆 先生 唾ａｉ ｌ 庭1111 ｘlQJI=.? ク･ に バ咄1ちj液iIL 浄化 ｉ法 ｉ 庭￨￨11 享 先生 １３：５ ０ ∼ ］４ ：４ ０ ズボンサードセッション[ 新しい モニ タリ ン グ機 器・レ ーザ血 流計の可能 性を探 るJ ∼株式会社ジェイ・エム・エス∼ SI ヨ 束京如雀務大学 ｉ床ll 学秤皿 峰 島 三 千 男 先生 藪§ 看 回 Ｉ 収京女f･ 医科大学辿4 学 11部主任 江 口 圭 先生 ワークショップ［モニ タリ ン グ 技術 から ナビ シ ステ ムヘ の 可 能 性を 探 るJ EIZI U9 １４：５ ０ ∼ 一匹 森 賓 篤 司 先生 =゛ … …･ :j 透析液製造工程における微生物モニタリングの現状と今後の展望 ＥＥ Ｉ 純貞学￨ 同人学 枢iﾎ寸 友 隆 先生 ］６：３ ０ 価 当 院の モニタリング 活用について 『 ｎ ｕ クリー ク 浅 井 寿 教 先生 み ＢＶ 計の必要性と 展開 ⑤ インピーダンス心拍計によるモニタリング 『 ｒｌ 束京女r医科人仰I心 安 部 貴 之 先生 葬 微小循環モニタリングの有効性 ∼ﾚｰﾘIドブラ自統計の可篭･l Ｃ ３. バ イカルせ巧 イ｢ 嘲多 山 本 優 先生 EI:l 水戸汐11 会病院 平 根 佳 典 先生 第 2 回モニタリング技術研究会 特別講演 循環血液量モニタリングによるナビシステムの可能性 南魚沼市民病院 田部井薫 透析療法において、除水という操作は、最も重要な目的の一つである。除水目標の設定 として、ドライウエイトという考え方があるが、除水目標には、透析間に増加した体液を 是正する短期的目標と、いわゆるドライウエイトという長期的な目標がある。透析間体重 が多すぎる場合には、短時間で大量の除水を行うために、血圧低下は避けられないもので あるが、一方、除水過多による血圧低下は、透析の続行を困難にすると同時に透析後の患 者の QOL を著しく障害し、透析ライフを劣悪のものにしてします。 さらに、一部の症例では、体液が過剰であるにもかかわらず、心機能低下や自律神経機能 異常により血圧が低下してしまう症例もあり、このような症例では、除水速度を緩徐にし ても血圧の維持は出来ない。 ドライウエイトの設定、除水速度の設定は、透析に関わる医療スタッフにとって永遠のテ ーマといっても過言ではない。透析で除水をすれば、必ず循環血液量は減少し、血圧が低 下する。そこで、循環血液量をモニターする方法が数々考案されてきたが、実践的には、 安価で、再現性があり、リアルタイムに観察が可能な機器が求められる。我々は、日機装 社との共同開発で、循環血液量をモニターする BV 計を臨床応用し、成果を上げてきている。 しかし、実際に使用に際しては、解釈の難しい症例も多々存在する。 当初から BV 計を利用したナビシステムを考慮した、NIKKNAVI をいうシステムを検討し てきたが、様々な課題があり、臨床応用にはまだ道半ばである。最近 BV 計を応用して除水 コントロールを行うナビシステムを手掛けている。この応用にもまだ課題は多いが、モニ タリングの次の目的としては興味深い手法であり、本講演会で話題提供を行いたい。 透析液製造工程における微生物モニタリングの現状と今後の展望 〇 楢村友隆 純真学園大学 保健医療学部医療工学科 透析液の汚染管理は必須であり、いかに迅速にその不具合を検出するかが非常に重要である。 しかしながら、細菌検出法として従来から用いられている培養法は細菌検出の基盤技術として深 く浸透しているが、結果を得るまでに 10 日間程度を要し、決して迅速な検査法であるとはいえ ない。そのため、結果を早期にシステムにフィードバックすることができず、安全面に課題 が残されている。また、環境中に生息する細菌の殆どは通常の培養法による検出が困難である ことが知られており、培養できない細菌は「存在しないもの」として扱っているに過ぎない。 日々の水質管理、特に細菌管理を行う際に、①本当にすべての細菌が検出できているのか、 ② もっと迅速に結果を把握できないか、③生菌数の評価を行っているが死菌は無視していいのか、 ④どのタイミングでサンプリングしても同じ値を示すのか、などの疑問が頭に浮かんだことはな いだろうか？ 透析液をより安全に管理するためには、検査結果取得までの期間を可能な限り短縮し、より高 精度な細菌モニタリング技術をもって透析液製造工程の汚染管理に臨むことが必要である。そこ で我々は、培養できない細菌を含めてリアルタイムに細菌を検出することが可能である細菌リア ルタイムモニタリング技術を開発した。当該技術を用いることで、迅速かつ高精度な細菌検出が 可能となることに加え、透析液製造工程中の細菌管理が自動化され、経時的な細菌数変動を確認 することも可能となった。 近年の分子生物学・光学系技術の発展は著しく、 培養操作に依存せず細菌を検出する手法が次々 と開発され、これらの手法を利用することで、培養法では得られなかった新知見が徐々に導かれ つつある。 今回、細菌リアルタイムモニタリング技術の概要と、それにより明らかとなった知見および今 後の展望について報告したい。 1 「当院のモニタリング活用について」 鳴海クリニック 浅井 寿教 臨床におけるモニタリングは体液管理、微小循環血液量測定、指摘透析量管理、 バスキュラーアクセス管理など多岐にわたり、当院では臨床工学技士が機器管理を はじめ測定から臨床へのフィードバックまでを担っています。今回は体液管理とバス キュラーアクセス管理について当院の業務フローをご紹介しながらナビシステムへの 可能性について考察したいと思います。 体液管理には 2008 年より全患者を対象に毎月週末の透析後に MLT-50 測定を実 施、変動が見られた場合はクリットラインモニターおよび透析中１時間ごとの MLT-50 測定で精査しています。除脂肪体重に対する細胞外液量および総体液量割合の推 移は、除水による体重変動と非常に強い相関関係にあり、その他の指標と多角的に 考察、目標とする体重を臨床へ提案します。目標体重に達した後は再度 MLT-50 測 定にて評価し徐々に適正体重へ近づけていく流れとなっています。 バスキュラーアクセス管理においてはまず理学的所見、異常を疑う場合は HD02 お よび超音波検査でスクリーニング、さらには造影検査を実施し専門外来を受診する流 れとなっています。また AVG 患者は HD02 にてアクセス流量を定期的に測定し、血流 量低下時には同様に精査を実施しています。当院通院の AVG を有する３０名につい て専門外来受診、処置件数を調査したところ HD02 導入前後で増加しており、これま で見過ごされていた症例が検査により表面化した可能性があるのではないかと推察 しています。 循環血漿量変化率、排液モニタリング、血流量測定などモニタリング技術の一部は 近年患者監視装置に搭載され始めており、今後ますます身近なものになっていくこと が予想されます。私たち医療者にはモニタリング機器から得た結果を的確に捉える責 任があり、そのためには個々のスキルアップが今後開発の進むナビシステムを適切 に活用するために求められるのではないでしょうか。 第２回モニタリング技術研究会 「モニタリング技術からナビシステムの可能性を探る」 インピーダンス心拍出量計による透析患者のモニタリングの可能性 安部貴之 1),石森 勇 1), 村上 淳 1), 金子 岩和 1), 峰島三千男 2)3), 新田孝作 4),土谷 健 2) 東京女子医科大学 臨床工学部 1)、血液浄化療法科 2)、臨床工学科 3)、第四内科 4) 透析療法は、体外循環、除水、溶質濃度の変化を伴うため、患者の循環動態に影響を与 える治療である。我々、臨床のスタッフは循環動態を把握し、治療に対して安全で、患者 の愁訴のない、あるいは少ない治療を目指すべきと考える。 現在、体外循環中のモニタリングは、間歇的な血圧測定を行い、重症度に合わせて測定 頻度を調整し、循環動態を把握しているのが一般的である。問題点としては、血圧低下を 招く直接要因が特定できないこと、連続モニタリングが不可能であること、マンシェット の締め付けによる患者の苦痛が少なからずあることなどである。 こういった問題点を解決する技術の一つとして、インピーダンス心拍出量計の可能性を 本セッションにて紹介させていただく。循環動態の指標のひとつである心拍出量（CO： Cardiac Output）は、循環動態のモニタリングとして重要である。測定方法は複数存在す るが、最もスタンダードな方法として用いられているのは、熱希釈法と Fick 法である。し かし、これらは侵襲的かつ非連続的であり、施行者の技術に依存するという欠点もある。 インピーダンス心拍出量計は、非侵襲で操作が簡便であり、前述した問題点をほぼ解消で きる。しかし、その精度は長年に渡って疑問視されてきた。 現在、 日本で発売されている Osypka Medical 社製 AESCULON mini（以下、AESCULON） および NI medical 社製 NICaS2004slim（以下、NICaS）の２機種のインピーダンス心拍 出量計と熱希釈法及び Fick 法による CO 測定値の比較検討を行ったので報告し、その精度 について議論したい。 BV 計の必要性と展開 メディカルサテライト知多 ○山本優 【はじめに】 当院通院患者 60 名の平均年齢 67.9±14.0 歳、DM 患者が 36 名（全体の 60％） 。透析 前 ALB 値 3.3±0.3g/dL であり、全体の 60％が 3.5g/dL 以下の低栄養状態である。 また、 この患者群では中 2 日の平均除水率 5.2±1.6％と少なくはない。近年、透析患者の高 齢化によりフレイルの症状が増加していること、治療中の血圧低下をきたしやすいこと が問題となる。我々が行ってきた BV モニタリングと自動除水コントロールにより、高 齢、高除水率、低栄養、DM 患者群でも治療開始 15 分目の平均血圧は 98±13mmHg、終了 前 89±13mmHg と透析が安定し、透析ショックを防ぐことができている。今後も多様化 する患者に対する手法として、適正な DW の設定と除水コントロールはますます重要と なると考える。これまでの BV および BV コントロールから得た知見と必要性について述 べたい。 【検討項目】 1、 当院での BV モニタリングシステムの実際 2、 オンライン HDF、I-HDF 施行時のモニタリングと装置の誤操作と異常の早期発見 3、 シャント不全の早期発見のためのスクリ－ニングツールとして BV は使えるか 4、 CLM と日機装社製 DBB-100NX の BV 計（以下、NBV）の比較検討 【結果】 除水率（除水量（L）/DW(kg)）と BV 変化率（以下⊿％BV）の相関は全体でｒ２＝0.49 であった。安定患者 1 名で除水量 2.4L、除水率 4.0％では最終⊿％BV：-13.4％、最終 Hct 値：44.6％。除水量 4.2L、除水率 7.1％では最終⊿％BV：-19.3％、最終 Hct 値： 44.9％であった。除水率と⊿％BV は相関しない場合も見られるが、最終 Hct 値は同程 度であった。我々は、患者個々の目標 Hct と最終⊿％BV ポイントからコントロールラ インを設定している。 BV モニタは I-HDF 施行時補充時に鋸歯状の波形を視認できる。この波形のパターン から補充、除水の正常動作を確認できた。O-HDF で回路の接続ミスから急激な濃縮が起 きた場合も設定した警報によりより速やかに対応できた。 150ml の補充後の BV 上昇率を DBB-100NX の VA 再循環率で区分した。再循環率 0％群 で 1h 目：3.3±1.0％、3h 目 3.7±1.6％、1％以上群は 1h 目：7.4±1.7％、3h 目 6.6 ±2.5％であり VA のモニタリングとして有用と思われるが、穿刺部位、血圧によりばら つきも多い。I-HDF では BV の変化量とパターンで VA、回路接続不良が確認できる。CLM と NBV の性能比較では治療ごとの全体の相関は高いが（ｒ²＝0.93） 、治療後半の相関が 低くなっていた（ｒ2＝0.64）。専用チャンバと回路および測定方式によると思われた。 【考察】 除水量により⊿％BV は変動するため、BV による除水制御を行う場合は目標 Hct 値を あらかじめ設定し、BV 制御することで安定透析が可能である。I-HDF 等の複雑化する治 療において BV モニタリングは BV 波形の観察による治療中の異常の早期発見が可能とな る。VA のスクリーニングでも同様である。BV モニタリングはいくつかの患者の状態を 複雑に含みながら変化を描く。高齢で複雑な患者の状態を画一的には判断できないこと も多くなっているためその時の透析の安全性の確認には有効と考えられる。装置により 手法の違いから装置ごとのコントロール方法が必要とも思われる。透析中のモニタリン グには従来の血圧に加え、BV モニタリングは重要と考える。 【結語】 高齢、低栄養、透析低血圧など今後複雑化する透析状況では BV モニタリングは治療 の安全確保に必要である。今後もより進化型の BV モニタの開発を期待したい。 微小循環モニタリングの有効性 ～レーザー血流計（LDF）の可能性～ 水戸済生会総合病院 診療技術部 臨床工学室 平根 佳典 近年、モニタリング技術は進歩し医療のあらゆる場面において簡便かつ安全に生体情報 をモニタリングすることが可能となった。今回、無侵襲でリアルタイムの生体情報を得ら れるレーザー血流計（LDF）を使用し、当院に於ける ICU 領域及び血液浄化センターでの 慢性維持透析患者バスキュラーアクセス管理に於いての活用法を検討したので報告する。 報告１ 重症敗血症ショック患者に対し PMX-DHP+CHDF を施行した 19 例の耳朶血流（以下頭 部血流） 、下肢血流、平均血圧を長時間モニタリングし、生存群 14 例（アパッチⅡスコア 平均 21.6）と死亡群 5 例（アパッチⅡスコア平均 26.2）の PMXDHP+CHDF の微小循環 動態を観察し、治療効果及び生命予後に及ぼす頭部微小循環量を検討した。 報告 2 慢性期維持透析患者に於ける VA 管理において、血管エコーが使用されているが、操作す るスタッフにより測定値のバラツキや測定時間、手技習得までの訓練などの問題が生じる。 そこで、LDF を使用し、VA 肢と非 VA 肢の中指の微小循環量を測定することにより、簡単 に VA トラブルを早期発見できないか検討した。 症例は当院維持透析患者 77 例及び、VA トラブル患者 7 例、健常者（当院スタッフ）10 名 において左右差を比較検討した。 LDF を使用し微小循環をモニタリングする事は、集中治療域から慢性期まで様々な医療 現場での有効性であるが、明確な正常値の規定もなく、モニタリングとしての有効活用さ れていないのが現状である。また、同一メーカーの商品でないと互換性がないので、ナビ システムまでには完成されていない。今後は各メーカーの垣根をこえて使用できる製品の 開発が期待される。