記載例 15台以上保有している場合でも、当該様式は15台分の

岐阜県提出経営事項審査用様式
記載例
Ｎｏ．
建設機械の保有状況一覧表
保有の状況
（自社所有・リースの別）
リース契約の場合
契約満了日
特定自主検査
実施年月日
対象機械種類
種別又は規格
メーカー
型番
1
ショベル系掘削機
バックホウ
日立建機
○▲□×◆
自社所有 ・
リース
2
ブルドーザー
３．８９トン
コマツ
▲◎■－××
自社所有 ・
リース
H25.3.31
H22.7.31
3
トラクターショベル
１．３立方メートル
コマツ
▲▽●－◆◆
自社所有 ・
リース
H25.3.31
H22.9.30
4
自社所有 ・
リース
5
自社所有 ・
リース
自社所有 ・
リース
保有状況で、リースを選択
した場合のみ、リース契約
の満了日を記載願います。
なお、リース期間は、審査
基準日から１年７ヵ月以上
あることが必要です。
特定自主検査記録表に
記載されている検査実施
日を記載して下さい。
対象機械の製造メーカーを
記載願います。
6
対象機械の型番を記載願
います。
7
対象機械は、
・ショベル系掘削機
8
・ブルドーザー
・トラクターショベル
9
以上の３種類のうち、
10 該当する種類を記載願
います。
保有状況は、
自社所有 ・
リース
自社所有 ・
リース
・自社所有
・リース
【評価対象となる建設機械】
①ショベル系掘削機（ショベル、バックホウ、ドラグライン、クラムシェル、クレーン
又はパイルドライバーのアタッチメントを有するもの）
②ブルドーザー（自重が３トン以上のもの）
③トラクターショベル（バケット容量が０．４立方メートル以上のもの）
※所有する建設機械の型式の仕様が、上記の対象とする建設機械に該当する
かは、市販されている日本建設機械要覧（（社）日本建設機械化協会発行）を参
以上の２種類のうち、該当す
自社所有 ・ リース
る方に○を付けて下さい。
自社所有 ・
リース
自社所有 ・
リース
12
自社所有 ・
リース
13
自社所有 ・
リース
14
自社所有 ・
15台以上保有している場合でも、当該様式は１５台分の記載のみ
自社所有 ・
（よって、提出は１枚のみ）
リース
11
15
H22.10.31
リース
上記のとおり、経営事項審査で評価対象とされている建設機械を保有していることを証明します。
審査基準日 ： 平成 ２３ 年
審査基準日を記載願います。
会社名及び代表者の記載をしたうえ、代表者印を押印願います。
３ 月 ３１ 日
申請者
(株)岐阜建設
代表取締役 岐阜 太郎
【記載要領】
※この様式には、評価対象となる建設機械のみを記載すること。
※項番「５５」で記入した台数分の評価対象建設機械を全て記載すること。但し、１５台を超える場合については、うち１５台分のみ確認します（当該様式の提出は１枚のみ）。
※売買契約書または販売証明書（もしくはリース契約書）や特定自主検査書などの確認書類の右上余白に上記記載に対応するＮｏ．を記載すること。
※対象機械種類欄は「ショベル系掘削機」、「ブルドーザー」、「トラクターショベル」の別を記載すること。
※「種別又は規格」欄について
①「ショベル系掘削機」にあっては、ショベル、バックホウ、ドラグライン、クラムシェル、クレーン又はパイルドライバーのアタッチメントを有する旨を記載。（例：バックホウ）
②「ブルドーザー」にあっては、自重を記載。（例：3.８９トン）
③「トラクターショベル」にあっては、バケット容量を記載。（例：１．３立方メートル）
※「所有の状況」欄は、「自社所有」又は「リース」の該当する方を○で囲む。
※「申請者」欄は、商号名称、代表者名を記入し、代表者印を押印のうえ提出すること。
印