記載例 - 愛知県

愛知県知事許可業者　経営事項審査用
記載例
建設機械の保有状況一覧表
様式９
対象機械種類
メーカー
型番
保有の状況
（自社所有・リースの別）
1
ショベル系掘削機
日立建機
○▲□×◆
自社所有　・　リース
2
ブルドーザー
コマツ
▲◎■－××
自社所有　・　リース
H26.3.31
H25.7.31
3
トラクターショベル
コマツ
▲▽●－◆◆
自社所有　・　リース
H26.3.31
H25.9.30
Ｎｏ．
4
自社所有　・　リース
5
自社所有　・　リース
6
7
8
9
10
11
対象機械は、
対象機械の製造メーカーを
記載して下さい。
対象機械の型番を記載して
下さい。
自社所有　・　リース
自社所有　・　リース
・自社所有
・リース
自社所有　・　リース
以上の３種類のうち、該当
する種類を記載して下さい。
以上の２種類のうち、該当す
自社所有　・　リース
る方に○を付けて下さい。
上記の対象機械に該当するかどうかは、メーカー
などに直接お問い合わせください。
自社所有　・　リース
特定自主検査
実施年月日
H24.10.31
保有状況は、
・ショベル系掘削機
・ブルドーザー
・トラクターショベル
12
リース契約の場合
契約満了日
保有状況で、リースを選択
した場合のみ、リース契約
の満了日を記載願います。
なお、リース期間は、審
査基準日から１年７ヵ月以
上あることが必要です（リー
ス契約書に、リース期間満
了後の自動更新に係る文
言等がある場合の取扱い
などは、P37参照）。
特定自主検査記録表に
記載されている検査実施
日を記載して下さい。
原則、審査基準日以前
１年以内の検査日のもの
としますが、審査基準日
以降であっても、経審申
請時点において検査され
ていれば評価対象としま
す。
自社所有　・　リース
自社所有　・　リース
審査は評価対象となる15台分のみ行いますので、所有している
建設機械の内、15台分までを記載してください。
自社所有　・　リース
13
14
自社所有　・　リース
15
自社所有　・　リース
上記のとおり、経営事項審査で評価対象とされている建設機械を保有していることを証明します。
審査基準日　：　平成　２５　年　１１　月　３０　日
審査基準日を記載して下さい。
申請者
○○建設(株)
代表取締役　中部　太郎　印
会社名及び代表者の記載をしたうえ、代表者印を押印して下さい。
※売買契約書（もしくはリース契約書）や特定自主検査書などの確認書類の右上余白に上記記載に対応するＮｏ．を記載すること。
※ この証明書は、経営規模等評価申請書に添付となります。