平成28年度留学生借り上げ宿舎支援事業（協定受入支援）宿舎票 （ 枚

賃貸借契約は未締結だが居住者が確定している宿舎用
様式２－２－３
一宿舎（住戸）につき1枚ずつ本紙を作成してください。
平成２８年度留学生借り上げ宿舎支援事業（協定受入支援）宿舎票
（
1
／
9 枚中）
入居月の翌月5日までの日
を指定。3月入居分は、入居
※様式2-2-3は、郵送とeメール（Excelデータファイル）にて提出してください。
予定日から5日以内の日を
指定してください。
なお、データファイルの作成・提出に係る詳細については、「【提出要領】宿舎票及び宿泊証明書のデータファイルによる提出について」を参照のこと。
学校番号
大学等名
1 0 0 0 0 1 青海大学
優先区分
単身・ルームシェアは単身用。家族のみ世帯用。
「単身用」または「世帯用」を必ず入力してください。
入力しないと「５．申請額」が自動計算されません。
２．宿舎の概要
宿舎（住戸）名
単身用/
建物名
部屋番号 世帯用の別
③
１．宿舎順位
年　／　月　／　日
契約期間
2017年2月6日
1
－
位
追加書類提出予定日
平成 29 年 2 月 20 日
別紙「【記入要領】様式2-2-※ 宿舎順位のつけ方」を参照のうえ宿舎
を各区分に分類し、さらに各区分内で1位から順に推薦順位をつけて
ください。
「単身用」と「世帯用」の両宿舎に申請する場合は、通しで推薦順位を
つけてください。
賃貸借契約期間（予定）(西暦で記入)
単身用
推薦順位
年　／　月　／　日
2017年3月31日
～
新規契約により1年以内の間賃貸借契約し、賃貸借契約
期間開始日が平成28(2016)年度中であること。
３．居住者名簿
NO.
居住者氏名
（アルファベット表記で記入）
1 MARIE RUTH
国籍
性別
アメリカ
女
海外留学支援制度
（協定受入）
プログラム番号
UTK1612345601
海外留学支援制度（協定受入）留学期間（西暦で記入） 入居日又は入居予定日(西暦で記入)
年　／　月　／　日
～
年　／　月　／　日
年　／　月　／　日
2017年2月9日
～
2017年3月27日
2017年2月6日
2
3
～
協定受入支援における支援対象者のみ記入してくださ
い。支援対象者以外は、住んでいても記入しないでくだ
さい。
WSK16、UTK16、WGS16、UGT16で始まる13桁の番号
4
～
～
物品レンタル代は「レンタル代」と明記し、物品
名を具体的に記入してください。
※物品購入は不可
5
４．支援金積算内訳（予定）
支払年月
支援金の使途
～
支援金は平成28年度中に大学等が支払う経費（2017年3月31日までに大学等からの支払
いが完了していること）のうち「支援金の使途」に合致する経費が対象です。
積算額
2017年2月
家電・家具レンタル代　2月分　（テレビ・冷蔵庫・洗濯
機・電子レンジの4点セット　日割）
2017年2月
家電・家具レンタル代　3月分　（10,000円/月）
2017年2月
火災保険料
¥5,000
2017年2月
管理委託費　2～3月分　（3,000円/月×2か月）
¥6,000
2017年3月
原状回復費（清掃費）
¥15,000
2017年3月
鍵交換代
¥15,750
¥8,280
¥10,000
年　月
年　月
募集要項に定める支援金の使途に該当するが、項目名に合致するものがない場合は、募集要
項記載の使途と、契約書等に記載されている名称を併記してください。
なお、経費の内容が募集要項に定める支援金の使途に該当するかどうかは、契約書等で十分
に確認してください。
また、契約書等で経費の内容が明確に把握できない場合は、貸主又は不動産仲介業者へ確認
のうえ、支援金の使途に該当するものについては、事前に機構担当者へ連絡してください。
「２．宿舎の概要」の「単身用／世帯用」の別を入力後、「４．支援金
積算内訳（予定）」の積算額を入力すると、自動計算されます。
※単身用は上限80,000円、世帯用は上限130,000円
５．申請額
申請額
計
¥60,030
※ご記入いただいた情報は、留学生借り上げ宿舎支援事業のために使用し、その他の目的には使用しません。
60,030円